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fiche inscription Nage .pdf


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28ème TRAVERSEE A LA NAGE DE
PORT LA NOUVELLE
15 Août 2018
NOM:
Prénom:
mail:
téléphone:
Date de Naissance:

N° Dossard

Je nage:
Sans palme
Avec palme

2400m
Oui
BI

500m
Non
Mono

Rayer les mentions inutiles
Je suis affilié(e) à une fédération sportive:

Oui

Non

C'est ma première participation à ce type d'épreuve

Oui

Non

j'ai mon certificat médical de moins de 1 an (obligatoire)
à remettre le jour de l'epreuve
Je m'engage à respecter les consignes indiquées au briefing

Oui

Non

Si oui laquelle:

Club :

Signature
Je suis mineur le jour de cette épreuve :

Je soussigné(e) Monsieur/ Madame:
demeurant:
Téléphone:
et agissant en qualité de tuteur légal, j' autorise l'enfant (Nom Prémon):

à participer à "La traversée à la nage de port la nouvelle" et je suis conscient des risques liés
à cette épreuve.
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
Signature

Toute inscription est remboursable intégralement, jusqu'au 15 juillet,
au-delà les frais de dossier ne seront pas remboursés.

Novarems 93 rue Arago 11210 Port La Nouvelle

LA TRAVERSEE A LA NAGE DE PORT LA NOUVELLE
15 Août 2018
La fiche d'inscription est à renvoyer avec le paiement.
Frais inscription:

8 euros jusqu'au 15 juillet
10 euros apres le 15 juillet
chèque à l'ordre de Novarems

Adresse:
Novarems 93 rue Arago 11210 Port La Nouvelle

Vous recevrez un mail de confirmation d'inscription et votre numéro de dossard.
Pour tout renseignement:
internet:

http://novarems-rame.wixsite.com/

Facebook:

traversée de port la nouvelle

mail:

latraverseedeportlanouvelle@gmail.com

téléphone:

06-60-69-26-13


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