Dossier d'inscription 2018 .pdf

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Dossier d’inscription EDR
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Ecole de Rugby du Stade Piscénois - 2018/2019

1. Merci de bien vouloir remplir cette
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fiche recto-verso et nous faire parvenir :

1 Justificatif d’identité (photocopie de la carte d’identité ou du livret de famille)
Uniquement pour les nouveaux licenciés
1 photo Uniquement pour les nouveaux licenciés
Attestation de la FFR avec tampon du médecin
Cotisation de 110€ pour les -6 ans et 150€ pour les autres catégories de -8 ans à -14 ans (possibilité de
payer en espèces, en chèque en plusieurs fois), 110€ pour le deuxième enfant inscrit
Attestation de soins remplie (verso de cette feuille)

2. Coordonnées du Joueur licencié :
Nom : ____________________________ Prénom : _____________________________________
Né le ____ /____ /_______ à ____________________ code postal : __ __ __ __ __
3. Pour vous contacter (informations diverses)
Adresse mail : ______________________@_____________________
Numéro de Portable : ____ ____ ____ ____ ____ et _____ _____ _____ _____ _____
Merci de m’indiquer le ou les numéros sur les lesquels vous souhaitez recevoir les informations de l’Ecole
(convocation aux tournois, modifications d’horaires etc.) notamment pour les parents séparés.
4. Coordonnées des Parents :
• Responsable légal :
Nom : ____________________________ Prénom : ______________________________
Adresse : ________________________________________________________________
Code postal : __ __ __ __ __ Ville : ____________________________________
• L’autre parent :
Nom : ____________________________ Prénom : ________________________________
Adresse (si différente de l’autre parent) :__________________________________________
Code postal : __ __ __ __ __Ville : ___________________________
5. Autorisation internet :
Je, soussigné(e) _________________________________ ❑ autorise ou ❑ n’autorise pas l’école de rugby du stade
piscénois à mettre des photos de mon enfant sur le site internet du club ou tout autre support ayant trait à cette
activité.
6. Taille de l’enfant :
Chaussure : ................................ Haut : ............................................. Bas : ....................................................
7. Option Ecole d’arbitrage (uniquement joueurs U12 et U14) : apprentissage et explication des règles du
rugby : mercredi 16h – 17h

❑ OUI ❑ NON
Signature :

Contact école de rugby : edrpezenas@gmail.com

POUR LES MINEURS
AUTORISATION DE SOINS EN CAS D’ACCIDENT

Je soussigné(e) (nom, prénom, qualité du représentant légal) :
___________________________________________________________________________________
En cas d’accident de (nom, prénom du jeune licencié) :
___________________________________________________________________________________

Autorise par la présente :
• Tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire
• Aux adultes en charge de mon enfant :
o à prendre toutes les mesures utiles et notamment à demander son admission en établissement
de soins
o à reprendre l’enfant à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité absolue des parents ou du
représentant légal du mineur.
Coordonnées de la personne à joindre en cas d’accident :
Nom : _____________________________________________
Prénom : ___________________________________________
Téléphone domicile : ____ ____ ____ ____ ____
Téléphone portable : ____ ____ ____ ____ ____
(Merci de prévenir en cas de changement durant la saison)
Coordonnées du médecin traitant :
Nom et prénom : _____________________________________________
Adresse : ___________________________________________
Téléphone : ____ ____ ____ ____ ____

Date et signature du représentant légal :



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