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engagement mondio 2018 .pdf


Nom original: engagement-mondio-2018-.pdf
Titre: engagement-mondio-2018-
Auteur: Alexandre KEMPF

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ENGAGEMENT

Club Sportif du Chien de Travail
BANTZENHEIM
HA0494

Concours MONDIORING du 22 et 23 Septembre 2018
THEME : L'Automne

Club représenté : ……………………………………. Régionale : ……………………………………….
Vignette Licence
Joindre 2 autres vignettes sur leur support

N° Carnet Travail

CSAU

BREVET





Echelon 1



Echelon 2



Echelon 3



Le concurrent sera titulaire d’une assurance Responsabilité Civile et dégage le club de toute responsabilité en cas d’accident survenant à lui -même ou à son chien ou
par sa faute et déclare ne pas appartenir à un club non affilié à la S.C.C.
Le règlement des droits d’inscription, la réservation des repas ainsi que la copie du certificat de vaccination antirabique pour les chiens venant de pays étrangers ou de
départements susceptibles d’être contaminés par la rage et celle du LOF pour le CSAU seront envoyés avec la présente feuille d’engagement avant le :
14 septembre 2018 à :
Mr KEMPF Alexandre
3 rue des bergers
68740 Hirtzfelden
Tel. : 06 88 73 51 51
Email : kempf.alex@orange.fr

Nom
Prénom:
Adresse:
Adresse mail du conducteur

: ……………........@................

N° téléphone du conducteur : …………………………..

Signature du concurrent
CSAU
CSAU + Brevet
Brevet - Echelons 1-2-3
Repas samedi midi*
Repas samedi soir*
Repas dimanche midi

15€ x ................
25€ x ................
16€ x ................
12€ x ................
10€ x ................
12€ x ................

=
=
=
=
=
=

*selon le nombre de concurrents le concours pourrait se limiter au dimanche 23

Signature du Président et Cachet du Club


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