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modèle certificat médical .pdf


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Certificat médical
Je soussigné Docteur en médecine : ____________________________
Certifie avoir examiné ce jour M. / Mme / Melle:
Nom : _____________________

Prénom : _______________________

Né(e) le : ___/___/______

Et n’avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique du canicross, caniVTT, canitrotinette et skijoering y compris en compétition.
Je l’informe de l’obligation de déposer auprès de l’Agence Française de Lutte contre le dopage (AFLD) une
déclaration d’usage ou une demande d’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques en cas d’utilisation, même
ponctuelle, de produits susceptibles d’entraîner une réaction positive lors d’un contrôle antidopage.

Fait à : _______________________, le ___/___/______

Cachet et signature du médecin :


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