fiche inscription aquagym 2018 2019 .pdf


Nom original: fiche inscription aquagym 2018 - 2019.pdfTitre: fiche inscription aquagym 2018 - 2019Auteur: Corgeron

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Fiche d’inscription
AQUAGYM
2018 - 2019
Nom : _____________________ Prénom : ___________________ Date de naissance : ___/___/_____
Adresse : __________________________________________________________ Sexe : M
F
Code Postal ________________ Ville : ________________________________________________
Téléphone: _________________________ Portable : _____________________________________
Email : _______________________________________@_________________________________
Personne à contacter en cas d’urgence : Nom ____________________ Tél. ____________________

Cocher la / les séances ou vous souhaitez vous inscrire : (attention changements d’horaires)
Mardi

12h20 – 13h05

Jeudi

12h20 – 13h05

Mercredi

12h15 – 13h00

Vendredi

11h50 – 12h35

Samedi

12h10 – 12h55

Ouverture de la piscine 10 min avant le début de la séance.
La cotisation annuelle est de 160€ pour 1 séance et 130€ pour la 2e séance pour une même personne.

Règlement :
Espèces : ________________
Nombre de chèques : ______
1er versement obligatoire de 40€ au 15 septembre
Puis pour les paiements en plusieurs fois:
Pour 1 séance: 3 chèques de 40€ (octobre, novembre, décembre)
Pour 2 séances: 1 chèques de 50€ et 5 de 40€ (octobre, novembre, décembre, janvier, février, mars)
Chèques vacances:___________

coupons sport____________

ticket loisir CAF___________

Tarif dégressif pour les familles* dont plusieurs membres sont inscrits au club.
(La cotisation la plus élevée est payable à 100%, la 2ème à 90%, la 3ème à 80%, etc.)
* famille = couple, ou parents et enfants de - 20 ans vivant sous le même toit

Tout responsable légal autorise Migennes Natation à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas
d’urgence.
Je confirme avoir pris connaissance des informations relatives à mon adhésion et du règlement intérieur.
Date et signature :
Précédée de la mention « lu et approuvé »

Pour les renouvellements de licence (de moins de 3 ans), le certificat médical n’est plus obligatoire.
NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
« Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
« Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la
fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la
licence.
« Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
« Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. »

_______________________________
Attestation:

Je soussigné (nom prénom)……………………………………………………….
avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire lors de la demande de renouvellement de
licence et ne fournit pas de certificat médical.

Date :

Signature :

Rappel du règlement intérieur :
- Inscriptions :
Pour être adhèrent, un dossier d’inscription COMPLET doit être remis au secrétariat du club avec tous
les renseignements, pièces complémentaires demandées, ainsi que la règlement de la cotisation (selon
modalités).
Aucun remboursement ne sera effectué au cours de la saison à la demande de l’adhèrent au-delà du mois
suivant l’inscription.
Pas de rattrapage de séance en cas d’absence, de problème de piscine ou de maladie
MIGENNES NATATION se réserve le droit d’assigner un adhèrent en justice pour non paiement (après
rappel) des factures ( cotisation , frais de stage, frais divers …) qui lui seront adressées.
- Droit à l’image :
Tout adhérent autorise Migennes Natation à utiliser, les images fixes ou audiovisuelles prises à
l’occasion de sa participation aux activités et autres manifestions sur lesquelles il pourrait apparaître, ainsi que
sur tout support y compris les documents promotionnels ou publicitaire.

LE DOSSIER COMPLET
(Certificat médical ou questionnaire avec l’attestation pour le renouvellement de licence,
une enveloppe timbrée, le règlement total, la fiche d’inscription complétée)

DEVRA ETRE RETOURNE A:
MIGENNES NATATION
Piscine Luc Berton
23 avenue de l’Europe
89400 MIGENNES
AVANT LE 15 JUILLET 2018 afin de réserver la séance
Après cette date nous ne réservons plus votre place sur la séance de la saison précédente.

Au plus tard, à la 2e séance,
sous peine de se voir refuser l’accès au bassin
AUCUN DOSSIER NE SERA VALIDE S’IL N’EST PAS COMPLET
(Confirmation de l’inscription à réception du courrier du club)
Pour les nouvelles inscriptions elles seront validées à partir du 1er septembre sous réserve de places disponible

07 68 73 76 71
MAIL: migennes.natation@orange.fr

Les séances commencent à partir du mardi 25 septembre 2018.


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