FICHE D'INSCRIPTION SAISON 2019 .pdf


Nom original: FICHE D'INSCRIPTION SAISON 2019.pdfAuteur: thenault sandra

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FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2019
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom (en majuscules) : . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : F ☐ / M ☐
Date de naissance : . . . . . / . . . . . / . . . . .

Ville de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N° de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Discipline principale :

Drone FPV Racing ☐

Drone Prise de vue ☐

Aile FPV Racing ☐

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP : . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel. Portable : . . . . . . . . . . . . . . .
Pour la licence FFAM : nom, prénom et date de naissance du bénéficiaire de l'assurance vie:

Nom (en majuscules) : . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . / . . . . . / . . . . .

DETAIL DU PAIEMENT
Cotisation
club

Part licence
FFAM

Adulte loisir

36 €

44 €

Adulte compétition

36 €

54 €

Junior 2 (nés en 2001 ou 2002)

24 €

24,50 €

12 €

14,50 €

12 €

7,50 €

Passeport Loisir (valable 2 mois/ renouvelable 1 fois)

10€

10 €

Passeport Compétition (valable 2 compétitions)

10 €

10 €

-€

13 €

Junior 1 (nés en 2003 ou 2004)
Cadet (nés en 2005 ou après)

Encadrement

Loisir et
compétition

Catégorie

Licence FAI
Déjà licencié dans un club

TOTAL

12 €
36 €

-€

Règlement par chèque à l’ordre de sénart Multirotor Racing
Ou règlement par paypal (voir modalité sur site internet www. Senart-multirotor-racing.com rubrique
adhésion)

Siège social : Sénart Multirotor Racing 29 rue Honoré de Balzac 91280 Saint pierre du Perray
Affiliation FFAM 1612 , N° SIREN 841 356 470

FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2019

PIÈCES À FOURNIR
LICENCE LOISIR
Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’aéromodélisme à fournir uniquement la 1ère année
de souscription de la licence.

LICENCE COMPETITION
Le certificat médical est valable 3 ans à compter de la date de délivrance.
1e année de souscription
Le licencié fournit un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’aéromodélisme en compétition
2e et 3e année de licence
Le licencié rempli un QS sport qu’il conserve et remet une attestation signée au club Nota : si le licencié a coché OUI
à une seule question du QS Sport, il devra fournir un nouveau certificat médical de non contre-indication à la
pratique de l’aéromodélisme en compétition
4e année Le licencié fournit un nouveau certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’aéromodélisme
en compétition qui sera valable à nouveau 3 ans.

RÈGLEMENT
☐ Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements inscrits sur cette fiche et je m’engage à fournir un
certificat d’aptitude médical, dont la validité est en accord avec l’activité ;
☐ Je reconnais que l’adhésion au club entraîne l’acceptation du règlement intérieur de celui-ci et des règlements de
la Fédération Française d’AéroModélisme (FFAM) ;
☐ Je reconnais avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive, avoir été informé·e et avoir pris
connaissance des garanties d’assurances proposées avec la licence ;
☐ J’autorise que la photographie présente dans l’extranet soit utilisée.
Je suis informé·e que je devrais, lorsque les textes entreront en vigueur, me conformer aux dispositions relatives à la
loi dite loi drone en particulier aux dispositions relatives à l’enregistrement de mes modèles et à la formation.

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lu et approuvé + Signature (signature du tuteur légal pour les mineurs)

Siège social : Sénart Multirotor Racing 29 rue Honoré de Balzac 91280 Saint pierre du Perray
Affiliation FFAM 1612 , N° SIREN 841 356 470


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