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attestation questionnaire sante ffrandonnee .pdf


Nom original: attestation-questionnaire-sante-ffrandonnee.pdf
Auteur: Idalina SALVADO

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ATTESTATION DE REPONSE AU QUESTIONNAIRE DE SANTE
LORS DE LA DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE LICENCE
Attestation pour les pratiquants majeurs :
Je soussigné M/Mme […………………………………………………………………………………….] atteste avoir
renseigné le questionnaire de santé et avoir :
• Répondu NON* à toutes les questions ; je fournis cette attestation à mon club lors de mon
renouvellement de licence.
• Répondu OUI* à une ou plusieurs question(s) ; je fournis un le certificat médical de non
contre-indication à la pratique sportive lors de mon renouvellement de licence.
Date et signature
Attestation pour les pratiquants mineurs :
Je soussigné M/Mme […………………………………………………………………………………….], en ma qualité
de représentant légal de [Prénom NOM], atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de
santé et qu’il/elle a :
• Répondu NON* à toutes les questions ; je fournis cette attestation à son club lors de son
renouvellement de licence.
• Répondu OUI* à une ou plusieurs question(s) ; je fournis un certificat médical de non contreindication à la pratique sportive lors de son renouvellement de licence.
Date et signature du représentant légal.
*Rayer la mention inutile

A …………………………………….. Le …………./……………/………….

Signature :


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