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certificat medical ffr 2015 .pdf


Nom original: certificat_medical_ffr_2015.pdf
Auteur: Sophie Duméry

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Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive
Modèle 2015 proposé par la commission médicale de la FFRandonnée

Le .................

à.............................................................

Je, soussigné(e), Dr …............................................................déclare avoir examiné
Mme / M………………………………………………………… âgé(e) de……………
et n’avoir pas constaté, à ce jour, de signe clinique ni d’antécédent personnel contreindiquant la pratique de :
 La Randonnée Pédestre :
 en compétition
 hors compétition
 La Marche Nordique hors compétition
 La Raquette à Neige hors compétition
 La Marche Aquatique Côtière / Longe-côte
 en compétition
 hors compétition
 La Rando Santé® (adaptée à des marcheurs dont la performance physique est
diminuée temporairement ou durablement)
Cher Confrère, Chère Consœur,
Pour permettre à nos animateurs de mieux encadrer le pratiquant, nous vous demandons d’ajouter les
conseils suivants si vous le jugez pertinent :
Altitude à ne pas dépasser : ……………………………
Fréquence cardiaque à ne pas dépasser :……………………………….
Dénivelé horaire (total) à ne pas dépasser :………………………………..
Abstention de la pratique lors des pics polliniques et/ou polluants : oui / non
Avec nos remerciements confraternels
La commission médicale de la FFRandonnée

TAMPON

SIGNATURE


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