Dossier d'inscription 2018 .pdf


Nom original: Dossier d'inscription 2018.pdfTitre: Dossier d'inscriptionAuteur: Nicoach

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DOSSIER D'INSCRIPTION SAISON 2018-2019
NOM : _________________________________________________________________________________________
Prénom : _______________________________________________________________________________________
Date de naissance : _______________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Téléphone : _________________________________ Mail : ______________________________________________
OUI

NON

TARIF

Je suis un adulte primo-adhérent. Tarif : 130€
Je suis un adulte déjà adhérent la saison passée, je bénéficie d'un tarif préférentiel. Tarif : 110€
Je suis un enfant de moins de 16 ans. Tarif : 90€
Location matériel de hockey à l'année. Tarif unique selon les stocks disponibles : 25€
Je commande un maillot de roller hockey aux couleurs du club et à mon nom. Tarif : 50€
(Numéro sous réserve de disponibilité)

Nom : 

Numéro : 

SOUS TOTAL

1er enfant
Tarif dégressif pour les fratries : 15€ par enfant supplémentaire.

Plein tarif

2ème enfant 3ème enfant 4ème enfant
Soustraire 
15€

Soustraire 
30€

Je bénéficie du Coupon Sport du Conseil Départemental : Somme à déduire

Joindre le coupon sport

Je m'engage à régler la somme de

TOTAL FINAL

Soustraire 
45€

Je loue du matériel de hockey. Je joins un chèque de caution : 50€ (non encaissé)

J’adhère au règlement intérieur du RH 60 et en accepte les conditions.

SIGNATURE

NB : Seuls les dossiers complets seront réceptionnés. Je joins :
- Le présent document
- Le certificat médial de moins de 3 mois (pour les nouveaux adhérents)
- Attestation liée au questionnaire de santé (pour les anciens adhérents 20172018)
- L'autorisation parentale signée
- Le chèque de cotisation (à l'ordre de RH 60)
- 1 Photo d'identité (pour les nouveaux adhérents)
- Le chèque de caution pour le matériel de hockey
- Le coupon Sport du Conseil Départemental
Le paiement en plusieurs fois est autorisé mais ne pourra dépasser le 15 décembre 2018
Aucun tarif préférentiel ne sera octroyé pour prise de licence en cours de saison.


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