Inscription SABA 2018 19.pdf


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ATTESTATION
Je soussigné(e),
NOM :

__________________________________________________________________

PRÉNOM : __________________________________________________________________
atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir
répondu par la négative à l’ensemble des questions.
Date :
Signature du licencié :

Pour les mineurs :
Je soussigné(e),
NOM :

__________________________________________________________________

PRÉNOM : __________________________________________________________________
en ma qualité de représentant légal de :
NOM :

__________________________________________________________________

PRÉNOM : __________________________________________________________________
atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et a
répondu par la négative à l’ensemble des questions.

Date :
Signature du représentant légal :