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Nom original: bulletin adhesion.pdfAuteur: Morgane Barbier

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d’identité

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Saison 2018 – 2019
Nom :_____________________________Prénom :______________________________________
Date de naissance : ______/_____/______
Adresse :__________________________Code postal :_____________Ville :______________________________
Tél portable :_______________________E-mail :___________________________________________________
Nom et téléphone de la personne à prévenir en cas d’accident :_______________________________________

Je certifie avoir joint à mon inscription un certificat médical de :
« non contre indication à la pratique de courses à obstacles – en compétition » ou
« non contre indication à la pratique de la course à pied – en compétition »
Je certifie avoir lu et accepté le règlement intérieur de l’association « SWAT Nord »
J’accepte d’être pris en photo ou vidéo lors des sessions d’entraînements et des courses et d’apparaître sur les supports
de communication de l’association :
Oui
Non
Je règle mon inscription annuelle : 100 €
Fait le __/__/____
Signature de l’adhérent ou du
responsable légal :

Réglée le :__/__/___
Chèque
Virement
Espèces
Cadre réservé à
l’association

ADHÉRENT MINEUR – AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné _______________agissant en qualité de représentant légal de l’adhérent désigné ci-dessus :
autorise cet adhérent à faire partie de l’association Swat Nord
autorise les responsables à prendre toute disposition en cas d’accident qui pourrait survenir à cet adhérent et à le transporter
dans un établissement hospitalier
autorise cet adhérent à quitter le lieu de pratique sportive par ses propres moyens à la fin de l’entraînement ou en cas
d’annulation ou interruption du training.
Fait le :___________________Signature du représentant légal :

Contact : swatnord59@gmail.com


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