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Refus de remboursement

En remplissant ce formulaire vous autorisez "Le collectif des usagers Paris-Château, ligne P" à le
transmettre avec toutes les informations qu'il comporte afin qu'une nouvelle étude de votre
demande puisse être effectuée.

Prénom:

Nom:

Adresse:

Numéro de téléphone:

Adresse e-mail:

Référence et date de la demande de remboursement:

Si il y a, motif du refus:

Référence et date de dépose de la réclamation:


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