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Fiche d'inscription.gazelles (1) .pdf


Nom original: Fiche d'inscription.gazelles (1).pdf
Auteur: Gambin Cyril

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Fiche d’inscription
2018/2019
Association les Gazelles de Soisy
Loi 1901
N° W912009325

Nom …………………………………………………………………………….
Prénom …………………………………………………………………….
Date de naissance …………/………………/……………………….
Adresse …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Téléphone ………………………………………………………………………….
E-mail ………………………………………………………………………………….

Certificat médical autorisant la pratique de la course à pied obligatoire !

Droit d’inscription : 10 €
Règlement en espèces ( ) ou en chèque ( ), à l’ordre de l’association des Gazelles de Soisy

Je soussigné M ……………………………………………………………
Autorise / n’autorise pas l’association à
prendre des photos et vidéo, et de les utiliser à des fins de communication (affiches, articles de
presse…).

Fait le …………………………………………à ………………………………………..
Signature


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