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Autorisation parentale

Certificat médical

ANNUEL PRÉALABLE À LA PRATIQUE DU FOOTBALL

DROIT À L’IMAGE
J’autorise l’organisateur à prendre et à utiliser des photos ou vidéos de mon enfant à des
fins de communication ou plublicitaires (facebook / site internet) sans contre partie et sans
compensation. Certificat médical obligatoire.

Je soussigné(e),
Docteur :

.......................................................................................................................................................

demeurant :

....................................................................................................................................................

Le prix de l’école de football comprend les activités sportives, le matériel sportif,
l’encadrement ainsi que l’équipement.
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA PAS ETRE PRIS EN COMPTE

Signature

certifie avoir examiné,

Nom, prénom :
Né(e) le :

Madame

Monsieur

................................................................................................................................................

............

demeurant :

JOURNÉES PORTES OUVERTES
le mercredi 19 septembre et le samedi 22 septembre
Académie de football

Toute inscription devra être réglée dans sa totalité avant la première séance.
A défaut, l’inscription sera considérée comme annulée.

.........................................................................................................................................................................

Mademoiselle

Nouveau

............

AUTORISATION

............

.....................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

et n’avoir pas constaté à la date de ce jour des signes cliniques apparents contre indiquant la
pratique d’une activité sportive : le football, en loisir et en compétition.

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je soussigné Madame ou Monsieur
autorise mon enfant à participer à l’Académie de Football du Factory autorise l‘organisateur à
emmener mon enfant avec son véhicule personnel en cas de besoin médical et faire pratiquer
toutes interventions decidé par le corps médical déclare avoir verser le prix de l’inscription et
avoir connaissance des conditions générales.
autorise monsieur ou madame (photocopie à fournir)
à venir récuperer mon enfant en fin de séance.

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature précédée de la mention “Lu et approuvé”

Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature et cachet du médecin

La signature du parent
ou du responsable légale

...................................................................

Paiement
CB

Espèces
Chèques

Création d’une Académie au Factory
pour la rentrée 2018
Sous la responsabilité de Nicolas PINARD
(DES de football / ancien responsable
des sections sportives FFF Notre Dame des Minimes
/ entraîneur en régional 1 au FC DOMTAC )
et d’un éducateur de football diplômé Maxime HUMBERT
Séances ludiques
et pédagogiques pour
des jeunes joueurs
(non licenciés ou licenciés de club
: complémentaires)

Âges
3 / 4 ans
5 / 6 ans
7 / 10 ans
Mercredi et samedi

Formulaire d’inscription

Les horaires et séances
MERCREDI MATIN
3 / 5 ans

SAMEDI APRÈS-MIDI
3 / 4 ans

10h > 11h (1h)

14h > 15h (1h)
5 / 6 ans (2013 et 2012)
15h > 16h (1h)
7 / 10 ans (2011 / 2010 et 2009)
16h > 17h 30 (1h30)

(3 ans révolu né septembre 2015 / 2014 / 2013)

6 / 8 ans (2012 / 2011 et 2010)
11h > 12h (1h)
MERCREDI APRÈS-MIDI
3 / 4 ans

(3 ans révolu né septembre 2015 / 2014)

14h > 15h (1h)
5 / 6 ans (2013 / 2012)
15h > 16h (1h)
7 / 10 ans (2011 / 2010 et 2009)
16h > 17h30 (1h30)

Le projet
Projet pédagogique :
La Factory ouvre une académie de football à vocation éducative
et technique.
Sous la responsabilité d’un éducateur diplômé
et parrainé par Jérémy Berthod pour la promotion 2018 / 2019
(Ex : OL, AS Monaco, AJ Auxerre / Champion de France avec l’OL
/ Champion du Monde 17 ans / Entraîneur actuel des 17 ans nationaux
de l’Olympique Lyonnais).
Des séances ludiques et pédagogiques sont proposées aux jeunes joueurs
pour découvrir où se perfectionner dans un environnement technique
et propice à la répétition des gestes.

50 rue Saint Antoine 69380 Chazay

04 74 71 76 97

factorysportgames@gmail.com

factory-sport-games.com

Tarifs

(3 révolu né avant septembre 2015 et 2014)

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PHOTO
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe :

M

F

ADULTE RESPONSABLE :

Père

Mère

Tuteur légal

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM :

-10%
ANNIVERSAIRE
AU FACTORY

1 SÉANCE :
• 1h
• avec équipement (chaussette / short / maillot et ballon)

250 euros par an
2 SÉANCES :

ACADÉMICIEN / ENFANT

CORRESPONDANCE/PARENTS

sur

PACK 3/4 et 5/6 ans

A défaut de réception du dossier dûment complété, daté et signé par un parent ou un tuteur légal, ou
dans le cas où l’école afficherait complet ou en manque d‘enfant sur un créneau, la commande sera
caduque et non avenue et le réglement remboursé.

400 euros par an

PACK 7/10 ans
1 SÉANCE :
• 1h30
• avec équipement (chaussette / short / maillot et ballon)

N° sécurité sociale :
Adresse :

...........................................................

...................................................................................................................................

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Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CODE POSTAL :
TÉLÉPHONES : Mère : Fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobile :

Père : Fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTRE PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE (si différente) :
......................................................................................................................................................................

Tailles / Équipement
TAILLE ÉQUIPEMENT :

TAILLE CHAUSSETTES :

3 / 4 ans 104 -110 cm

23-26

5 / 6 ans 110 -116 cm

27-30

7 / 8 ans 116 -128 cm

31-34

9 / 10 ans 128 -140 cm

35-38

11 / 12 ans 140 -152 cm

275 euros par an
2 SÉANCES :

450 euros par an

.............................

..............................................

NB. : Une fois choisies, les tailles de l’équipement ne pourront être modifiées.


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