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COMMENT PRÉSENTER UN CAS
CLINIQUE ?

Dr Iheb LABBENE
Hôpital Militaire de Tunis
!

Septembre 2018

INTRODUCTION
Ne pas Croire que c’est facile
Mettre de la réalité et non de la théorie
Ne pas être trop terre à terre

Préparer et répartir son temps
Les Mots clés qui doivent être dit
La Conclusion +++

LA PRÉPARATION
■ Souvent négligé et laissé aux derniers jours :
Au moins 3 à 5 cas.
• Commencer par s’entrainer tout seul devant la glace
• Préparer le plan du patient
• Planifier son temps
• Répartition homogène du temps
• Ne négliger aucune étape car chacune est notée
• Ne jamais finir avant l’heure
• Ne pas dépasser le temps imparti de 20 %

LA PRÉPARATION
■ Commencer par les cas les plus simples :
ASA 1, chirurgie mineure : Pourquoi ?
• Tous les standards de l’anesthésie doivent être dits
• Toutes les étapes doivent être bien décrites
• C’est là où les 10 minutes deviennent difficiles à atteindre
• Corriger les points faibles et les oublis fréquents :
checklist, matériel de réanimation, sondes de calibres
différents…...
• Diminuer les parties trop hypertrophiés
• Mentionner les complications classiques : Anesthésie,
Chirurgie

LA PRÉPARATION
■ Passer aux cas les plus difficiles:
ASA > 2, chirurgie majeure :
• Qu’est ce qu’on doit laisser du standard
• L’essentiel des différentes étapes
• Planifier

les

chapitres

complications

:

générales

et

spécifiques
• Montrer la maitrise de l’acte opératoire : étapes critiques,
complications fréquentes
• Si le temps s’écoule rapidement : citer sans rentrer dans
les détails

LE PLAN DE LA PRÉSENTATION
MALADE D’ANESTHÉSIE : 95%

• Introduction : T0
• Étape préopératoire : T+10’’
• Au Total : T+2’30’’ à 3’
• Préparation : T+3’ à 3’30’’
• Étape peropératoire : T+3’30’’ à 4’
• Étape postopératoire : T+7’ à 8’
• Conclusion T+9’30’’

LA PRÉSENTATION




Mr le président, cher maitres. Permettez-moi de vous présenter
l’observation de Mr (Mme) _______ âgé(e) de ___ ans proposé(e) pour
________________
L’Anamnèse révèle :


ATCD :



Traitements habituels :



Interventions antérieures (types, incidents …):






On recherchera d’éventuelles complications chirurgicales ou
anesthésiques








Habitudes : Tabac
Tolérance à l’effort

Alcool
MET

ATCD transfusionnels
ATCD allergiques

toxicomane

LA PRÉSENTATION
Examen clinique :














État général :
IMC :
Etat d’hydratation
Cardiovasculaire :
TA
Fréquence cardiaque
Auscultation cardiaque
Vx Cou ?
Pouls périphériques ?
Signes IVD :
Varices MI
Test d’Allen ±
Respiratoire :
Fréq Resp :
Mécanique respi :
Auscultation pulmonaire :
Signes d’IRC :
Neurologique :
Selon interrogatoire et pathologie ?

LA PRÉSENTATION




Examen à visée anesthésique :
Critères de ventilation : Age > 55 ans, édenté, Barbe, IMC > 26
ronflement



Ventilation prévue _____________ vu __________



Critères d’intubation difficile : MALLAMPATI :
Macroglossie



Mobilité du rachis cervical

DTM :

OB :

cou court

Intubation prévue __________ vu ________________ (autres :
diabète, obésité, femme enceinte, Radiothérapie cervicale, traumatisme
maxillo-facial …)




Etat veineux périphérique :



Site de ponction ALR :

LA PRÉSENTATION


Examens complémentaires :



Biologie : GS Rh
NFS Hb
Urée
Créatinine
Iono sanguin

PQT

TP
TCA
Cl Créat __ ml/min
Bilan hépatique



ECG :



Rx thorax :



Autres : SELON TERRRAIN : DEMANDÉS OU VOUS DEMANDEREZ



CONSULTATION SPÉCIALISÉE ?



Information du patient :

LA PRÉSENTATION
Au total
Patient(e) ….......................classé ASA…....... NYHA/ROISEN…................... MET............, Score de Lee ... (±
Ventilation prévue ….... et Intubation prévue ….)
Proposé (e) pour ….....................................
C’est est une Chirurgie (Programmée/semi-urgente/ urgente), (sus mesocolique/sous
mesocolique/parietale/thoracotomie/cervicale/peripherique/______________), (Propre/propre
contaminée/septique), de (longue ??) durée, majeure ?, (non) douloureuse, (non) hémorragique, (non)
délabrante, à (haut/faible) risque thromboembolique, pouvant/nécessite(r) un séjour en réanimation
postopératoire ??.
Nécessitant : changement de posture : DD DL Lithotomie position de la taille
analgésie

narcose profonde

Bonne

Curarisation profonde

Risques liées à la chirurgie …........................
Risques liées au Terrain ….............................
Risques liées à l’Anesthésie .........................
Je propose une AG (+IOT/au masque/avec I-Gel)/ Rachi/Rachi peri/Rachi titrée
Mon choix se justifie par …..............................

LA PRÉSENTATION
Préparation préopératoire

Préparation respiratoire :

Kiné respiratoire et spirométrie incitative visant à améliorer l’état respiratoire préopératoire.
L’apprentissage de ces mesures en préopératoire conditionne leur efficacité en post opératoire.

Anticholinergiques/bronchodilatateurs


Gestion des médicaments :

Arrêt de __________________________

Relais par __________________________

Maintien du ______________________ jusqu’à l’intervention


Stratégie transfusionnelle :

Reserve ___

Nutrition :


Eradication du foyer infectieux :


Préparation digestive :

Préparation colique : polyéthylène glycol 3 l/ j 24 avant l’acte avec une perfusion SG 5% (2 NaCl 1
KCl/500 ml) et lavement évacuateur.

Préparation rénale … :

LA PRÉSENTATION


Durée de jeune pré opératoire :



Prévoir une place en RÉA ?



A programmer À QUELLE HEURE ?



Prémédication :



Anxiolyse :



Prévention inhalation, NVPO,




Antibioprophylaxie :…................................. 30 min avant l’incision/ à l’admission
au bloc



Visite préanesthésique

LA PRÉSENTATION


Prise en charge peropératoire



Chek list de la salle : Ne pas oublier brassard adapté, monitorage
spécifique, commande de sang.



Chariot d’intubation difficile rapidement accessible + Défibrillateur



Drogues de REA/Anesthésie, Température



Installation et confirmation de l’identité :



Vérification des consignes



Position confortable + protection des points d’appuis.



Monitorage : Tous ++++



Abord vasculaire + Compensation du jeune préop.



Quelque soit la technique d’Anesthésie, on doit être toujours prêt à l’AG

LA PRÉSENTATION


Préparation spécifique de l’anesthésie : INDUCTION



Détailler la technique, la position, les précautions :


ALR : type d’aiguille, produit, adjuvant, désinfection, lieu de ponction …....



AG : préoxygénation, séquence d’injection, surveillance, sonde, vérification.....



Adaptation à la chirurgie +++++, faire sentir l’impirtance d ela chirurgie et que ce n’est pas
standard pour tous les malades



Les produits : choisir le produit, le justifier, donner la dose exacte en
titrant et surveillant.



Fixation sonde, Protection des yeux et point d’appui



Mettre en position , Sonde gastrique, vésicale…..



Si intubation difficile imprévue ? Selon le temps dont vous disposez

LA PRÉSENTATION


ENTRETIEN : Type, doses, monitorage



Expansion volémique perop, compensation des pertes,



Surveillance, monitorage



Que faire dans les moments critiques ?



COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES :



Selon la Chirurgie



Selon le Terrain



Non spécifiques à l’anesthésie : hyperthermie maligne, hémodynamiques,
respiratoires….

LA PRÉSENTATION


RÉVEIL

• Extubation :
– malade réchauffé (≥ à 36,5 °C), décurarisé (Rapport T4/T1 > 0,9 au
muscle adducteur du pouce)
– stable sur le plan hémodynamique et respiratoire
– parfaitement conscient (exécute les ordres simples), non algique
– récupération totale des réflexes de déglutition et de toux

• ALR : lever progressive du bloc moteur et sympathique
• Surveillance
– Hémodynamique, Respiratoire, Neurologique
– Température, diurèse,
– EVA
– Plaie chirurgicale, drains, Paracliniques si nécessaire

LA PRÉSENTATION


SSPI : durée prévisible












Soins postopératoire
½ assise
Couverture chauffante
O2, Kinésithérapie, VNI
Apport hydroélectrolytique et énergétique
Analgésie postopératoire
Multimodale
Systémique
Périnerveux
Prévention de la MTE



COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES :




Chirurgicales
Terrain
Anesthésiques

LA PRÉSENTATION



Conclusion
Patient(e) …................................................ ASA …................ aux ATCD de ….....



Proposé (e) pour ….......................



Parler des 3 principaux problèmes rencontrées au cours de cet acte et
comment les prévenir



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