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Formulaire d'inscription v2 .pdf


Nom original: Formulaire d'inscription v2.pdf
Titre: Microsoft Word - essai
Auteur: BEA

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Inscription formation « Posture linguale »
Jeudi 31 Janvier 2018 – Région Nantaise
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Civilité : Monsieur

Madame

Nom :

Mademoiselle
Prénom :

Adresse:
Téléphone :
Profession :
Règlement : Chèque

Virement bancaire

Tarif : 156€ TTC pour les praticiens / 120€ TTC pour les assistant(e)s dentaires
Les règlements par chèque doivent être adressés à l’ordre de C²SP.
Paiement par virement bancaire :

Merci d’envoyer votre bulletin d’inscription accompagné de votre règlement à l’adresse suivante : Bloc
Express Assistance – 9 route de la maison neuve 44360 Vigneux de Bretagne.
ou par e-mail : bea-contact@beassistance.fr

Ce bulletin fait office de pré-inscription. L’inscription
sera validée une fois le paiement effectué.
Bloc Express Assistance
9 route de la maison neuve – 44360 Vigneux de Bretagne – 02 28 02 20 46
bea-contact@beassistance.fr


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