Fiche inscription wb 1 pdf .pdf


Nom original: Fiche-inscription-wb-1-pdf.pdf
Titre: Fiche inscription wb 1

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INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Paiement : Par chèque(s) à l’ordre de « GEA » d’un montant de 299€
Possibilité de régler de 1 à 3 fois à condition de donner les chèques au moment de
l’inscription avec le nom, le prénom et le TD/option au dos du chèque.
Si paiement en 3 fois :
1er chèque = 100€, 2nd chèque = 100€ et 3rd chèque = 99€
Si paiement en 2 fois:
1er chèque = 150€, 2nd chèque = 149€
Caution : Joindre un chèque de 100€ à l’ordre de « GEA » qui sera encaissé
seulement en cas de dégradations ou du non respect du règlement.
Annulation : Aucun remboursement possible à partir de Novembre.
Lors de l’inscription merci de nous fournir :
• La photocopie (recto/verso) de la Carte d’Identité ou du Passeport en cours de
validité lors du séjour.
• La photocopie de la Carte Européenne d’Assurance Maladie.


Autorisation Parentale :
(A remplir par le responsable légal de l’étudiant, si celui-ci est mineur au moment
du séjour)
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………
Responsable légal de …………………………………………………………….
Autorise mon enfant à participer au WINTERBREAK à Bardonecchia en Italie du
Mercredi 16 au dimanche 20 janvier 2019.
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé(e) »

Etudiant

Responsable légal

GEA PERPIGNAN

WINTER

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
WINTERBREAK 2019

BREAK

2019

Nom : …………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………
Date de naissance :
/
/
Tel portable : ……………………………………………
Email : …………………………………………………………………………………………….
TD / Option :
Skieur : ▢



Snowboard : ▢

Ski : ▢

Non Skieur : ▢
Niveau : (entourez votre niveau de ski)

Débutant

Niveau moyen

Bon niveau

Expert

(Débutant: Jamais pratiqué, Niveau moyen: Pistes Vertes/bleues, Bon niveau: Piste rouges, Expert:
Piste Noire)

Amenez vous votre matériel :
Pointure :

Poids :

OUI ▢

ou

NON ▢

Taille :

Problème de santé particulier ou allergies, régime alimentaire :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Personnes à prévenir en cas d’urgence :
1) Nom et prénom : ……………………………………………Tél Portable :…………………………………
2) Nom et prénom : ……………………………………………Tél Portable :…………………………………


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