feuilles d'engagemnt clubs 2019 Copie .pdf



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Auteur: chergui

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Li
BORDEREAU DE LICENCES
Saison sportive 2018/2019
E-B-M-C-J-S (Filles /Garçons)
Club :…………………………………………..
N° Réservé à
la LAC

Nom

Prénoms

Nom et prénom du secrétaire :…………………………

Date de
N
naissance

R

M Adresse personnelle de l’athlète
(obligatoire)

 Le bordereau en trois (03) exemplaires
 N : Nouvelle licence
 R : Renouvellement
 M : Mutation
Date de dépôt :…………………………………………………………Date de retrait :……………………
Pdt/ Le club

Pdt/ La LAC

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 21 654 232. E-mail : liguealgeroise@gmail.com

Li

Encadrement technique
Nom

Prénoms

Jours d’entrainement

Grade

Horaire

Spécialité Catégorie

Adresse personnelle

Lieu

Dimanche
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi

Cachet et signature du Président du CSA

Fait à Alger le :……………………………

_______________________________________________________________________________
Partie réservée à la Ligue
Club affilié le :…………………………………………………… Sous le numéro……………………
Le SG de la LAC

Le Président de la LAC

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 21 654 232. E-mail : liguealgeroise@gmail.com

Li

Feuille d’engagement
Saison sportive 2018/2019
Nom du club (en toutes lettres, séparez les mots en en laissant une case vide) :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
I__II__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I_
_I__I__I
Sigle:
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
I__I
Adresse du club :

Tel :

Fax :

Email :

Couleur du club :

Nom et prénom du Président du CSA :

Mobile :

COMPOSITION DU BUREAU DE LA SECTION
Président
Vice-président
Secrétaire
Trésorier
Adresse
Agrément

N et P du
délégué
 Joindre une photo du délégué

Délivré le :

Cachet et signature du Président du CSA

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 21 654 232. E-mail : liguealgeroise@gmail.com

Li

Formulaire d’engagement aux compétitions
Saison sportive 2018/2019
Je soussigné, Mme/Melle/Mr
Président de la section cyclisme
Dénomination complète du CSA :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
I__II__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I_
_I__I__I
Couleurs du club :

Adresse du club :

Tel :

Fax

Email

Je m’engage à participer au programme des compétitions organisées par la Ligue Algéroise
de Cyclisme (LAC) pour le compte de la saison sportive 2018/2019.

Date : ………………….

Signature et cachet du Président de la section cyclisme

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 21 654 232. E-mail : liguealgeroise@gmail.com

Li

Fiche de renseignement de l’encadrement technique
photo

Nom
Prénom
Date et lieu de naissance
Tel :

Email

Adresse
Situation
familiale
Profession
Organisme
Titre
Diplôme
Club
Nombre d’années d’expérience
Niveau d’instruction

NB : joindre une copie du diplôme.
Signature et cachet du
Président du CSA

111, rue Didouche Mourad. Alger. Algérie. Tel/fax : (+213) 21 654 232. E-mail : liguealgeroise@gmail.com



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