Fiche d’Inscription Venelles 2018 .pdf


Nom original: Fiche d’Inscription Venelles 2018.pdfAuteur: moulin anthony

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Fiche d’Inscription
Championnat Apnée 13
Dimanche 16 Décembre 2018 - Venelles
Centre Aquatiques Sainte Victoire - Chemin du Collet Redon, 13770 Venelles

COMPÉTITEUR
NOM : …………………………………..

PRENOM : ………………………………………

DATE DE NAISSANCE : …. / …. / ……..

ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………….

VILLE : …………………………………….

N° de tel : ………………………

MAIL (en Majuscule !!) :……....…………….…….@................………………………

N° DE LICENCE FFESSM :
NOM DU CLUB : ………………………. Département : …… (seuls les compétiteurs du 13 seront classés )

ANNONCES DE PERFORMANCE
Statique :

Dynamique avec palmes :

Dynamique sans palme :

16 X 25m :

Personnes à prévenir en cas d’urgence :

1) Nom :
2) Nom :

Prénom :
Prénom :

Tél :
Tél :

J’ai pris connaissance des conditions de participation à la compétition APNEE 13 à Venelles, notamment le
fait que je devrai présenter le jour de la compétition :
-

-

L'Original de mon Certificat Médical de non contre indication à la pratique de l’apnée en compétition,
daté de moins d’1 an délivré par un médecin généraliste, un médecin hyperbare, un médecin fédéral ou
de la médecine sportive.
Ma licence FFESSM en cours de validité avec assurance loisir 1 à minima (ou licence FFESSM +
assurance mentionnant en toute lettre qu'elle couvre l'apnée en compétition)
Présentation d'une Carte d'identité.

Rappel pour les compétiteurs, sous peine de disqualification ; L’interdiction de quitter l’enceinte de la piscine
et l’obligation de rester visible des juges durant et entre les épreuves.
Le dernier règlement des compétitions apnées, disponible sur le site de la CNA, s'appliquera.
Un casse-croûte et boisson seront offerts aux compétiteurs et entraîneurs
L’entraîneur doit avoir une licence FFESSM en cours de validité et la présenter le jour même.
Le planning vous sera communiqué ultérieurement.
Signature du compétiteur :
MODALITES ET VALIDATION D’INSCRIPTION
Nous retourner avant le 04 décembre 2018, votre Fiche d’inscription dûment remplie et signée, une photocopie de votre
Certificat Médical ainsi qu’un chèque de 17 € à l’ordre du FFESSM CD13 (frais d’inscription) à …

Thomas Dauvergne, 7 rue Saint Roch, 13008 Marseille
Attention seul les 30 premiers dossiers d’inscription reçus et complets seront validés ;
Contact : Thomas Dauvergne : 06 28 89 24 88

/ Mail : apnee@ffessmcd13.com


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