Fiche d'adhésion LEP .pdf


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FICHE D'ADHÉSION

Bonjour,
Vous souhaitez adhérer à notre association et nous vous en remercions.
« Liberté, Égalité, Proximité » est une association régie par la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août
1901 .
Elle a pour mission de fédérer des citoyennes et des citoyens ainsi que des communes, pour la défense, le
développement et la promotion de services publics de proximité en général et, en particulier, pour le maintien
de la maternité et du Centre Hospitalier de Bernay, dans leurs activités de soins et plateaux techniques
actuels.

Pour adhérer, veuillez remplir cette fiche de renseignements :

Nom : _____________________________________________
Prénoms :___________________________________________
Date et lieu de naissance : _____________________________
Profession (facultatif): ________________________________

Votre signature :

Adresse postale :_____________________________________________

E-mail : ____________________________________________
N° de téléphone : ____________________________________
Pour finaliser votre adhésion, veuillez renvoyer ce document ainsi qu'un chèque de 10 € (ou plus), en guise
de cotisation et pour soutenir nos actions, à l'adresse suivante :

Association LIBERTE EGALITE PROXIMITE
Intercom Bernay Terres de Normandie
299 Rue du Haut des Granges
27300 BERNAY
Votre adhésion est valable un an. Vous recevrez bientôt votre carte de membre et vous serez régulièrement
informé(e) des différents évènements portés par l'association.
Merci de votre soutien.
Cordialement,
L'équipe de « Liberté, Égalité, Proximité »


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