Bulletin adhésion .pdf
Nom original: Bulletin adhésion .pdf
Auteur: stephanie
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BULLETIN D’ADHESION
Mon(s)key Blues
Nom : _______________________________________________________________________________
Prénom : _____________________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ville : ________________________________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________________________________________________
Mail : ________________________________________________________________________________
Souhaite devenir adhérent de l’association (obligatoire pour suivre les cours) :
OUI NON
Et à ce titre m’acquitte d’une cotisation de (5€ min – montant libre) : ____________________________________
Souhaite participer aux cours qui se dérouleront le mardi une semaine sur deux :
Et à ce titre m’acquitte d’une cotisation de :
OUI NON
45€ (pour les Monsois) 50€
Montant à régler : _____________________________________________________________________________
Mode de règlement : ___________________________________________________________________________
Souhaite recevoir les informations de l’association par mail :
OUI NON
Autorise mon droit à l’image en cas de participation aux évènements Mon(s)key Bues :
Signature précédé de la mention « bon pour accord »
Je reconnais avoir pris connaissance et être en accord avec le règlement intérieur :
Signature précédé de la mention « lu et approuvé »
Mon(s)key Blues
Association loi 1901 – W595031633
8 ter rue d’Alsace – 50370 Mons en Baroeul

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accord
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montant
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souhaite
acquitte
participation
association
blues
cotisation
precede
signature
reglement