Bulletin adhésion .pdf

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BULLETIN D’ADHESION
Mon(s)key Blues
Nom : _______________________________________________________________________________
Prénom : _____________________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ville : ________________________________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________________________________________________
Mail : ________________________________________________________________________________

Souhaite devenir adhérent de l’association (obligatoire pour suivre les cours) : 

OUI  NON

Et à ce titre m’acquitte d’une cotisation de (5€ min – montant libre) : ____________________________________

Souhaite participer aux cours qui se dérouleront le mardi une semaine sur deux : 
Et à ce titre m’acquitte d’une cotisation de : 

OUI  NON

45€ (pour les Monsois)  50€

Montant à régler : _____________________________________________________________________________
Mode de règlement : ___________________________________________________________________________

Souhaite recevoir les informations de l’association par mail : 

OUI  NON

Autorise mon droit à l’image en cas de participation aux évènements Mon(s)key Bues :
Signature précédé de la mention « bon pour accord »

Je reconnais avoir pris connaissance et être en accord avec le règlement intérieur :
Signature précédé de la mention « lu et approuvé »

Mon(s)key Blues
Association loi 1901 – W595031633
8 ter rue d’Alsace – 50370 Mons en Baroeul



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