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Imprimé Passeport .pdf


Nom original: Imprimé-Passeport.pdf
Auteur: CD 76 JUDO

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Comité de Seine-Maritime Judo Ju-Jitsu et D.A.

Comité de Seine-Maritime Judo Ju-Jitsu et D.A.

DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF JUDO

DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF JUDO
ENFANT ou
ADULTE (passeport adulte obligatoire dès cadet)
ATTENTION : Les passeports SERONT ETABLIS EN FONCTION DE LA CASE COCHEE

NE PLUS ENVOYER D’ENVELOPPE AFFRANCHIE - NI DE TIMBRE

ENFANT ou
ADULTE (passeport adulte obligatoire dès cadet)
ATTENTION : Les passeports SERONT ETABLIS EN FONCTION DE LA CASE COCHEE

PASSEPORT JUDO : 10 euros (8 euros + 2 euros frais administratif)

NE PLUS ENVOYER D’ENVELOPPE AFFRANCHIE - NI DE TIMBRE
PASSEPORT JUDO : 10 euros (8 euros + 2 euros frais administratif)

IDENTITE DU TITULAIRE – à remplir en caractères d’imprimerie
Nom : ………………………………………………………… Prénoms : ..………………………..………………………….

IDENTITE DU TITULAIRE – à remplir en caractères d’imprimerie
Nom : ………………………………………………………… Prénoms : ..………………………..………………………….

Nom de Jeune Fille :…..………………………………………………………………………..………………………………
Nom de Jeune Fille :…..………………………………………………………………………..………………………………
Date de naissance : ……………………… Lieu de naissance : ..……………………………………………….……
ère

1

Nationalité : …………………………………….. 2

ème

Date de naissance : ……………………… Lieu de naissance : ..……………………………………………….……
Nationalité : ….…………………………………………..
ère

1

Nationalité : …………………………………….. 2

ème

Nationalité : ….…………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….…………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….…………….
Code Postal : ……………………… Ville : …..…………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………… Ville : …..…………………………………………………………………………………
IDENTITE OBLIGATOIRE DU CLUB : ..……………………………………………………………………………………
IDENTITE OBLIGATOIRE DU CLUB : ………………………………………………………………………………………
Cette demande doit être OBLIGATOIREMENT accompagnée de :
1) Une preuve d’identité - Photocopie de la carte d’identité ou du livret de famille – moins de 15 ans.
Pour les étrangers :

- Photocopie de la carte d’identité pour un passeport Adulte.
- Photocopie de la fiche d’état civil ou passeport international ou pièce d’identité.

2) Une photo d’identité (NON SCANNEE et NON AGRAFEE) 3cm X 4cm avec le NOM au dos.
3) Un CHEQUE GLOBAL DU CLUB à l’ordre du CD76Judo (pas de chèque individuel de judoka)
DUPLICATA DE LICENCE : à demander UNIQUEMENT AU COMITE 76 JUDO
3,50 €uros jusqu’à 3 saisons pour la même personne compris dans le prix.

Cette demande doit être OBLIGATOIREMENT accompagnée de :
1) Une preuve d’identité – Photocopie de la carte d’identité ou du livret de famille – moins de 15 ans.
- Photocopie de la carte d’identité pour un passeport Adulte.
Pour les étrangers : - Photocopie de la fiche d’état civil ou passeport international ou pièce d’identité.

2) Une photo d’identité (NON SCANNEE et NON AGRAFEE) 3cm X 4cm avec le NOM au dos.
3) Un CHEQUE GLOBAL DU CLUB à l’ordre du CD76Judo (pas de chèque individuel de judoka)
DUPLICATA DE LICENCE : à demander UNIQUEMENT AU COMITE 76 JUDO
3,50 €uros jusqu’à 3 saisons pour la même personne compris dans le prix.

Date de la demande : ………………………………………… Envoyez au club le : ………………………………..
Signature du Professeur :
Signature du demandeur ou du tuteur légal :

ATTENTION – demande à envoyer au secteur concerné :
SECTEUR LE HAVRE
SECTEUR ROUEN
Patricia OLIVIER
Comité 76 Judo
92 Avenue Ch. de Gaulle
4 rue Charles Dullin
76290 Montivilliers
76800 St Etienne du Rouvray

Date de la demande : ………………………………………… Envoyez au club le : ………………………………..
Signature du Professeur :
Signature du demandeur ou du tuteur légal :

ATTENTION – demande à envoyer au secteur concerné :
SECTEUR LE HAVRE
SECTEUR ROUEN
Patricia OLIVIER
Comité 76 Judo
92 Avenue Ch. de Gaulle
4 rue Charles Dullin
76290 Montivilliers
76800 St Etienne du Rouvray


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