bulletin participation concours photos .pdf


Nom original: bulletin participation concours photos.pdf
Titre: Clabecq, le ……
Auteur: Van Roy

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Concours de Photographies
« Le petit patrimoine lié à l’eau du sous-bassin de la Senne »
Bulletin de Participation
L’inscription au concours de photographies organisé par le Contrat de Rivière Senne ne sera
effective qu’une fois ce bulletin de participation dûment complété et rentré auprès du
Contrat de Rivière Senne par voie postal ou électronique (mail ou fax) :
Les photos doivent parvenir au Contrat de Rivière Senne, Place Josse Goffin, 1 - 1480 Clabecq
avant le 12 juin 2019 (tirages de qualité, format 20 x 30 cm + support numérique en haute
résolution).
La participation au concours implique l’adhésion au règlement fixé par la CR Senne (sur
demande au 02/355.02.15 ou info@crsenne.be ou www.crsenne.be )
Le petit patrimoine sous-entend les fontaines, les sources, certaines résurgences, les puits,
les pompes à eau (non-décoratives), passerelle (qui enjambe un cours d’eau), pont en pierre,
cressonnière, lavoirs,… Tout ceci connecté à nos cours d’eau ou nappe d’eau !
Les photos « hors thème » ne seront pas acceptées.

1. Coordonnées du participant1
Nom et prénom :…………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance :…… /……/……
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse e-mail :……………………………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone ou de gsm : ……………………./……………………………………………………………………….

2. Autorisation de fixation, reproduction et diffusion de l’image
Nom et Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………….
Déclare par la présente céder l’intégralité des droits concernant les photos transmises au
Contrat de Rivière Senne dans le cadre du présent concours.
Nom et Signature précédés de la mention « lu et approuvé ».

1

Les coordonnées du participant ne sont pas utilisées à des fins commerciales
Place Josse Goffin, 1 – 1480 Clabecq – Tél/fax : 02/355.02.15
E-mail: info@crsenne.be Web: www.crsenne.be

3. Identification des photographies
→Titre de la Photo 1 :

Commentaire/légende (max 5 lignes)

Date et lieu (obligatoire) de la prise de vue : le ……/……/…….. à ……………………………………………

→Titre de la Photo 2 :

Commentaire/légende (max 5 lignes)

Date et lieu (obligatoire) de la prise de vue : le ……/……/…….. à ……………………………………………

→Titre de la Photo 3 :

Commentaire/légende (max 5 lignes)

Date et lieu (obligatoire) de la prise de vue : le ……/……/…….. à ……………………………………………

Place Josse Goffin, 1 – 1480 Clabecq – Tél/fax : 02/355.02.15
E-mail: info@crsenne.be Web: www.crsenne.be


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