Micro-crèche Les Petits Explorateurs
1C Rue René Descartes 57190 Florange
Tél : 06.34.15.86.16
Lespetits-explorateurs@outlook.com

DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION MICRO-CRECHE
LES PETITS EXPLORATEURS
Nom et Prénom de l’enfant ……………………………….
Date de naissance de l’enfant (ou prévue) ………………………………..
Attention : ce formulaire de pré-inscription ne vaut en aucun cas une inscription

Date de la demande :

Date d’entrée souhaitée :

Mode d’accueil souhaité : (demande possible sur les deux modes)

Accueil régulier

□

Accueil occasionnel

REPRESENTANT 1 (père)

REPRESENTANT 2 (mère)

Nom - Prénom
Rue
Code Postal - Ville
Téléphone domicile
Adresse mail
Portable
Profession
Employeur
Lieu de travail

Situation familiale :

En couple

□

Monoparentale

Nombre d’enfants au sein du foyer : ……………

1

□

□

Micro-crèche Les Petits Explorateurs
1C Rue René Descartes 57190 Florange
Tél : 06.34.15.86.16
Lespetits-explorateurs@outlook.com

Votre enfant :
Est-il gardé actuellement

Oui

□

Non

□

Si oui, par quel mode de garde :
Crèche / Multi-accueil
Assistante maternelle

□
□

Famille □
Autre

□

TEMPS D’ACCUEIL SOUHAITE : Cochez les créneaux de présence de l’enfant ci-dessous (ouverture
du Lundi au Vendredi de 7ho0 à 19h00 : à confirmer).

LUNDI
Matin

APM

MARDI
Matin

APM

MERCREDI
Matin

APM

JEUDI
Matin

APM

VENDREDI
Matin

APM

Demandes déposées dans d’autres établissements :
…………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous des remarques particulières :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Merci de nous renvoyer votre dossier par mail : LesPetits-Explorateurs@outlook.com

Date :
Signature :

2