Formulaire Amsterdam .pdf


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FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Nom : ................................................................
Prénom : ............................................................
Date de naissance : ...............................................
Téléphone :.........................................................
Mail : .................................................................
Formation : ........................................................
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Nom : .........................
Prénom : .........................
Téléphone : ........................................................
Fait le:

à:

SIGNATURE:


Si vous rencontrez un problème, veuillez contacter:

- Eva (présidente) : 06.60.82.82.55

- Tiphaine (secrétaire) : 06.61.67.70.54

EXONERATION DE RESPONSABILITE

JE SOUSIGNÉ(E) ……………………………
EXONERE PAR LA PRESENTE LETTRE LES ORGANISATEURS DE TOUTE RESPONSABILITE
LORS DU DEPLACEMENT ET DU VOYAGE A AMSTERDAM AVEC L’IUT DE RAMBOUILLET,
ORGANISE PAR LE BUREAU DES ELEVES GACOMAH DE L’IUT, AUQUEL JE PARTICIPERAI
DU VENDREDI 11 JANVIER AU DIMANCHE 13 JANVIER 2019 INCLUS.
JE RENONCE A FAIRE VALOIR TOUTE REVENDICATION DE QUELQUE NATURE QU’ELLE
SOIT, AUPRES DU BUREAU DES ELEVES DE L’IUT DE RAMBOUILLET. CECI CONCERNE
NOTAMMENT MAIS NON EXCLUSIVEMENT LES CAS D’ACCIDENT, BLESSURE, TRANSPORT,
DEGATS SUR LES BIENS PERSONNELS OU AUTRES SE PRODUISANT AU COURS DU
SEJOUR DANS LE CADRE DE LA PARTICIPATION A LA MANIFESTATION.
J’AUTORISE LE OU LES ACCOMPAGNATEUR(S) A PRENDRE TOUTES LES MESURES QUI
S’AVERERAIENT NECESSAIRES EN CAS D’ACCIDENT SURVENANT SUR MA PERSONNE
PENDANT MON SEJOUR EN LEUR COMPAGNIE, ET NOTAMMENT DONNER, AU COURS DU
VOYAGE TOUS SOINS URGENTS OU FAIRE PRATIQUER TOUT INTERVENTION
CHIRURGICALE URGENTE A CET ETUDIANT, EN CAS DE RISQUE CONSTATE PAR UN
MEDECIN ET DE MANIERE GENERALE, FAIRE LE NECESSAIRE.
JE SUIS INFORME(E) QU’IL M’APPARTIENT DE SOUSCRIRE PERSONNELLEMENT UNE
ASSURANCE MALADIE/ACCIDENT ET AINSI QU’UNE ASSURANCE GARANTISSANT LA MISE
EN JEU DE MA RESPONSABILITE CIVILE. DANS TOUS LES CAS, JE ME PORTE GARANT(E)
FINANCIER EN CAS DE DEGRADATION QUE JE POURRAIS OCCASIONNER,
VOLONTAIREMENT OU INVOLONTAIREMENT DURANT CETTE MANIFESTATION.
FAIT À ......................................., LE ..........................................
SIGNATURE DE L’ÉTUDIANT OU DE SON RESPONSABLE LÉGAL SI L’ÉTUDIANT EST
MINEUR PRÉCÉDÉE DES NOMS ET LA MENTION « LU ET APPROUVÉ »


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