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Nom original: Bulletin inscription.pdfAuteur: Sophie
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CORRIDA
«
Les foulees servantaises »
BULLETIN D’INSCRIPTION 2018
Je suis licencié(e) :
FFA
Pass J’aime Courrir
FFTRI
NOM :
Autre fédération
Non licencié(e)
Prénom :
Sexe : F
M
Date de naissance :
Adresse :
Email :
N° téléphone :
Chaque coureur ayant donné son N° de portable recevra gratuitement son résultat par SMS !
En cas d’urgence, NOM de la personne à contacter :
N° téléphone :
Taille de t-shirt : S
M
L
XL
XXL
Comment avez-vous connu l’épreuve :
ami/connaissance
réseaux sociaux
Date :
affichage
presse
Signature :
Pour les non-licenciés adultes et enfants :
Fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pieds en
compétition datant de moins de 1 an. Dans le cas contraire, l’ASS décline toute responsabilité.
Pour les mineurs à partir de 15 ans : Autorisation parentale
Je soussigné(e), (prénom/NOM du parent)
autorise mon fils/ma fille (prénom/NOM de l’enfant)
à participer à la Corrida de Servant le 15 décembre 2018
Date :
Signature :
Dossier d’inscription à envoyer accompagner d’un règlement de 10 € à :
AS Servant – Le bourg – 63560 SERVANT
ou à peynet.remi@orange.fr

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