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CORRIDA

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Les foulees servantaises »

BULLETIN D’INSCRIPTION 2018
Je suis licencié(e) :
 FFA

 Pass J’aime Courrir

 FFTRI

NOM :

 Autre fédération

 Non licencié(e)

Prénom :

Sexe :  F

M

Date de naissance :

Adresse :
Email :

N° téléphone :

Chaque coureur ayant donné son N° de portable recevra gratuitement son résultat par SMS !

En cas d’urgence, NOM de la personne à contacter :
N° téléphone :
Taille de t-shirt :  S

M

L

 XL

 XXL

Comment avez-vous connu l’épreuve :
 ami/connaissance

 réseaux sociaux

Date :

 affichage

 presse

Signature :

Pour les non-licenciés adultes et enfants :
Fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pieds en
compétition datant de moins de 1 an. Dans le cas contraire, l’ASS décline toute responsabilité.
Pour les mineurs à partir de 15 ans : Autorisation parentale
Je soussigné(e), (prénom/NOM du parent)
autorise mon fils/ma fille (prénom/NOM de l’enfant)
à participer à la Corrida de Servant le 15 décembre 2018
Date :

Signature :

Dossier d’inscription à envoyer accompagner d’un règlement de 10 € à :
AS Servant – Le bourg – 63560 SERVANT
ou à peynet.remi@orange.fr