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dossier de pré inscription version finale 4 .pdf


Nom original: dossier de pré-inscription version finale 4.pdf
Titre: Microsoft Word - DOSSIER PRE-INSCRIPTION version finale 2
Auteur: Stéph

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Micro-crèche Les Petits Explorateurs
1C Rue René Descartes 57190 Florange
Tél : 06.34.15.86.16
Lespetits-explorateurs@outlook.com

DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION MICRO-CRECHE
LES PETITS EXPLORATEURS
Nom et Prénom de l’enfant ……………………………….
Date de naissance de l’enfant (ou prévue) ………………………………..
Attention : ce formulaire de pré-inscription ne vaut en aucun cas une inscription

Date de la demande :

Date d’entrée souhaitée :

Mode d’accueil souhaité : (demande possible sur les deux modes)

Accueil régulier



Accueil occasionnel

REPRESENTANT 1 (père)

REPRESENTANT 2 (mère)

Nom - Prénom
Rue
Code Postal - Ville
Téléphone domicile
Adresse mail
Portable
Profession
Employeur
Lieu de travail

Situation familiale :

En couple



Monoparentale

Nombre d’enfants au sein du foyer : ……………

1





Micro-crèche Les Petits Explorateurs
1C Rue René Descartes 57190 Florange
Tél : 06.34.15.86.16
Lespetits-explorateurs@outlook.com

Votre enfant :
Est-il gardé actuellement

Oui



Non



Si oui, par quel mode de garde :
Crèche / Multi-accueil
Assistante maternelle




Famille □
Autre



TEMPS D’ACCUEIL SOUHAITE : Indiquez les heures d’arrivée et de départ de l’enfant ci-dessous.
(Ouverture du Lundi au Vendredi de 7ho0 à 19h00 : à confirmer).

LUNDI
Matin

APM

MARDI
Matin

APM

MERCREDI
Matin

APM

JEUDI
Matin

APM

VENDREDI
Matin

APM

Demandes déposées dans d’autres établissements :
…………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous des remarques particulières :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Merci de nous renvoyer votre dossier par mail : LesPetits-Explorateurs@outlook.com

Date :
Signature :

2


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