Fiche d'inscription H2019 .pdf


Nom original: Fiche d'inscription H2019.pdfAuteur: Léonie Métivier

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Cours de natation
Complexe sportif du Tournesol
250 rue Saint-Georges, Windsor
(819) 845-2728, poste 157513

Formulaire d’inscription – Cours de natation
Session hiver 2019
12 janvier au 2 mars 2019

Informations de l’enfant
Nom :

Prénom :

Date de naissance :
Allergie/médicament/maladie :
Personne à contacter en cas d’urgence, s’il n’y a pas d’adulte accompagnateur
Nom :

Prénom :

# de téléphone :

Lien :
Informations du parent (reçu)

Nom :

Prénom :

Courriel :
Adresse : # civique :
Ville :

(app. :

) Rue :
Code postal :

# de téléphone :
Attention : Si la fiche d’inscription est incomplète, aucun reçu ne vous sera émis.
Coordonnatrice : Léonie Métivier

Les cours de natation ne sont pas remboursables.

Niveau de l’enfant
Préscolaire

Junior

 Est-ce que l’enfant a déjà suivi des cours  Est-ce que l’enfant a déjà suivi des cours
de natation ?
de natation ?
OUI
NON
OUI
NON
 Si oui, à quel endroit ?
 Si oui, à quel endroit ?
_____________________________
_____________________________
 Cochez le niveau dans lequel vous
 Indiquez le niveau dans lequel vous
désirez inscrire l’enfant.
désirez inscrire l’enfant :
□ Étoile de mer
JUNIOR : ___________
□ Canard
□ Tortue de mer
□ Salamandre
□ Poisson-lune
□ Crocodile
□ Baleine

55 $

70 $
Mode de paiement

1er enfant

2e enfant (-10$)

3e enfant (-15$)

Montant payé : _______________$
Cochez de quelle façon vous désirez faire le paiement :
□ Chèque à l’ordre de École secondaire du Tournesol (daté du 12 janvier 2019)
□ Comptant
Signature : ______________________________________________

Vérification :

Date : ___________________________________________________

__________

Attention : Si la fiche d’inscription est incomplète, aucun reçu ne vous sera émis.
Coordonnatrice : Léonie Métivier

Les cours de natation ne sont pas remboursables.


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