Bulletin inscription RC390 CUP .pdf


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BON D’INSCRIPTION - RC 390 CUP 2019
PILOTE
Nom / Prénom :

/

Date de naissance :

/

Situation :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Portable :
Adresse e-mail :
N° de licence :
Palmarès

2018:
2017 :
2016 :
DISTRIBUTEUR

Nom :

Cachet et signature :

CHOIX DU MODELE
Modèle RC 390 MY18 neuve + pack moto et pack paddock
(achetée pour la RC 390 Cup 2019)
Déjà possesseur d’une RC 390 non équipée d’un pack moto

6 763€ TTC*
1 608€ TTC*

Autres (précisez) :
Bulletin à renvoyer par mail à : ktm.info@orange.fr
Je soussigné(e)

; déclare par la présente m’engager pour la saison 2019 à la RC 390 Cup.

Signature pilote :



Pour les personnes mineures

Autorisation parentale ou tutélaire :
Je soussigné(e) :
Agissant en qualité de père/mère/tuteur**
Autorise (nom et prénom) :
A participer à la RC 390 Cup 2019
Fait à :
Le :
Signature :
*Tarif TTC Client Cup conseillé
**Rayer les mentions inutiles
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