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bulletin adhésion 2019 .pdf


Nom original: bulletin adhésion 2019.pdf
Titre: Mise en page 1

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100% Landseer
ADHÉSION 2019

Remplir le bulletin lisiblement, l'accompagner du
règlement par chèque à l'ordre de 100 % Landseer.
L'adresser à :
Peggy Sauvignat
254, route de la Tour Blanche
24650 Chancelade

ou virement bancaire à 100% Landseer
IBAN : FR76 1910 6000 0243 6489 4596 642
BIC : AGRIFRPP891

Remise exceptionnelle pour adhésion avant le 15 février

Adhésion simple : 38 €, adhésion couple : 46 €

Bulletin à renvoyer complété en majuscules d’imprimerie et signé au plus tard pour le 15 mars 2019.
Adhésion simple : 40 €

Adhésion couple : 50 €

Nom :

Prénom :

Conjoint, Nom :

Prénom :

Adresse :
Code postal :

Ville :

Téléphone :
Adresse mail :
Particulier, nom du(des) chien(s) et date(s) de naissance :
Eleveur, affixe et nombre de chiens :
En signant ce bulletin, j’autorise l’association 100% Landseer à utiliser les photos où apparaissent mon ou
mes chiens accompagnés de moi-même ou de membres de ma famille pour publication dans la revue
sur le blog, ou la page facebook.
Cette autorisation est valable pour l’année en cours. Les photos fournies resteront la propriété de l’association.
Je n’autorise pas l’association à utiliser les photos de mes chiens pour ses publications.
Date et signature :

Association loi 1901
Siège social : 15, route de Garros 29520 Saint Goazec
tèl : 02 98 26 50 24 - 06 74 37 04 75 - 06 43 00 67 75


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