6h 2019 RELAIS .pdf


Nom original: 6h-2019-RELAIS.pdfTitre: 6h-2019-BUL-RELAISAuteur: Pascal

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Les 6 Heures de Challes Les Eaux
Samedi 6 Avril 2019

BULLETIN D'INSCRIPTION EQUIPE-RELAIS (4 équipiers)
NOM DE L'EQUIPE
CATEGORIE

H

F

M

EQUIPIER 1
NOM
PRENOM
ADRESSE
VILLE

CP
E-MAIL

ANNEE DE NAISSANCE

SEXE

M

F

SEXE

M

F

SEXE

M

F

CLUB
N° DE LICENCE OU DATE DU C.M.*

EQUIPIER 2
NOM
PRENOM
ADRESSE
VILLE

CP
E-MAIL

ANNEE DE NAISSANCE
CLUB
N° DE LICENCE OU DATE DU C.M.*

EQUIPIER 3
NOM
PRENOM
ADRESSE
CP

VILLE

E-MAIL

ANNEE DE NAISSANCE
CLUB
N° DE LICENCE OU DATE DU C.M.*

Les 6 Heures de Challes Les Eaux
Samedi 6 Avril 2019

BULLETIN D'INSCRIPTION EQUIPE-RELAIS (4 équipiers)
EQUIPIER 4
NOM
PRENOM
ADRESSE
VILLE

CP
E-MAIL

ANNEE DE NAISSANCE

SEXE

M

F

CLUB
N° DE LICENCE OU DATE DU C.M.*

* : Joindre la photocopie de la licence FFA 2019 ,les coureurs (ind et relais)non licenciés devront joindre, un certificat médicale de non
contre-indication à la pratique de la course à pieds en competition datant de moind de 1 an au 06 Avril 2019 ou la photocopie certifié
conforme par l'intéressé

je m'engage à participer à la course des 6 heures de Challes Les Eaux et avoir pris connaissance du réglement et de la respecter.

FAIT A
LE

SIGNATURE EQUIPIER 1

SIGNATURE EQUIPIER 2

SIGNATURE EQUIPIER 3

SIGNATURE EQUIPIER 4

A RETOURNER AVANT LE 03 Avril 2019 A L'ADRESSE SUIVANTE :
Pascal Pignaud
220 avenue de la grande Chartreuse
73000 Chambéry

Inscription : 32€ - chéque è l'ordre de EAC


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