Formulaire adhésion 2019 .pdf


Nom original: Formulaire adhésion 2019.pdf

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Cadre réservé Bourg Hold’em Poker
Date de règlement

Mode de règlement

Formulaire d’adhésion anuelle
Association Bourg Hold’em Poker
Année 2019

MERCI D’ECRIRE LISIBLEMENT
Notamment pour les pseudos, bien marquer les espaces, bien différencier
le zéro et la lettre O en barrant les zéros de cette manière Ø.
Pseudo Forum
Pseudo Winamax
E-Mail
Nom
Prénom

Adresse

Code postal
Ville
Téléphone
Date de naissance

□ Je souhaite régler ma cotisation annuelle de 70€ valable

jusqu’au 31 décembre 2019.

Formulaire et règlement à envoyer à :
Association Bourg Hold’em Poker
26 rue Charles ROBIN
01000 BOURG EN BRESSE
04.74.00.00.00
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique
et sont destinées au secrétariat de l’association uniquement. En application des articles 39 et suivant la loi du 6
janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant,
veuillez nous adresser une demande par courrier.

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