FORMULAIRE DE BDM .pdf


Nom original: FORMULAIRE DE-BDM.pdf
Auteur: Grégory Lecommandoux

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Nom et cachet du réparateur ou du fournisseur

Coordonnées de l’assuré
Nom de l’Assuré……………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………
Date du sinistre : ……………………………………

FICHE TECHNIQUE DU REPARATEUR
« Dommages Risques Electrique et/ou Bris de machine »
A REMPLIR PAR LE FOURNISSEUR OU LE REPARATEUR ET A JOINDRE A LA JUSTIFICATION DEVIS DETAILLE DES
REPARATIONS A L’IDENTIQUE
A) DESIGNATION DE L’APPAREIL ET/OU DE L’INSTALLATION AYANT SUBI DES DOMMAGES

MARQUE DE L’APPAREIL . . . . . . . . . . . . . . . . . .

………………………………………………………………………………………………………………..

NATURE DE L’APPAREIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

…………………………………………………………………………………………………………………

NUMERO ET TYPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

…………………………………………………………………………………………………………………

DATE DE 1ere MISE EN SERVICE . . . . . . . . . . .

…………………………………………………………………………………………………………………

VALEUR D’ACHAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

…………………………………………………………………………………………………………………

NATURE DES DOMMAGES . . . . . . . . . . . . . . . .

…………………………………………………………………………………………………………………




CAUSE DES DOMMAGES
 Défaut d’entretien
 Vétusté

Surtension
Foudre

B) DESCRIPTION ET EVALUATION DES FRAIS DE REPARATION
REPARATIONS ELECTRIQUES

REPARATION MECANIQUES

 Autre cause à préciser
……………………………………………..
HT 

TTC 

MAIN-D’ŒUVRE ET FRAIS DIVERS

REBOBINAGE . . . . . . . . . . . . . .

………………

ROULEMENTS . . . . . . . . .

………………

MAIN D’ŒUVRE . . . . . . . . .

………………

ECHANGE STANDARD . . . . . . .

………………

JOINTS . . . . . . . . . . . . . . .

………………

DEPOSE . . . . . . . . . . . . . . ..

………………

REMPLACEMENT A NEUF . . . .

………………

RONDELLES, VIS, ETC . . .

………………

POSE, INSTALLATION . . . . .

………………

LAMPES . . . . . . . . . . . . . . . . . .

………………

TUBES . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

………………

AUTRES PIECES

RESISTANCES CHAUFFANTES .

………………

(nature exact à préciser)

FUSIBLES . . . . . . . . . . . . . . . . .

………………

AUTRE FRAIS

TRANSISTORS . . . . . . . . . . . . .

………………

(nature à préciser)

DIODES . . . . . . . . . . . . . . . . . .

………………

LOCATION D’UN APPAREIL
DE REMPLACEMENT . . . . .
………………

AUTRES CELLULES SEMICONDUCTRICE . . . . . . . . . . . .

………………

AUTRES PIECES (nature
exacte à préciser)

………………

………………

TOTAL ……………………………..€

Fait à . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . par . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

………………


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