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Nom original: west coast jeeper.pdfAuteur: aurelie

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Bulletin d'inscription

West Coast Jeeper
Les 15 et 16 juin 2019

Pilote :
Nom : ….............................................................. Prénom : …..........................................................
Adresse : ….................................................…................... //...............................................................
Code postal : …................. Ville : …......................................... Téléphone : …................................
E-mail : …............................................................................................................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence (+ téléphone) : …......................................................................

Jeep :
Modèle : ….............................

Année : …...................... Immatriculation : …..............................

Numéro d'assurance : …......................................................................................................................
( ! une copie du permis de conduire et de l'attestation d'assurance sera demandée à l'arrivée)
Bivouac gratuit -------- Buvette sur place --------- Pic-nique autorisé --------- Barbecue à disposition
Prix

Quantité

Total

Jeep + pilote

30,00 €



Passager (+12ans)

20,00 €



Passager (-12ans)

7,00 €



Nombre de personnes
Arrivée le 14 (pour la nuit) : □ oui

…...........

□ non

Cochon grillé à la broche le samedi soir
avec soirée animée (orchestre,...)
et boissons comprises

Règlement par chèque à l'ordre de
WEST COAST JEEPER

pers

///////////////////

Total à régler :



Attention
Nombre de places limitées
A retourner par courrier à l'adresse ci dessous avant le
!!! 26 mai 2019 !!!
Passé cette date le prix sera majoré de 5€ par personne

Contact :
Antoine Souloumiac 06.14.64.05.38
Nicolas Toporenko 06.51.23.10.25
westcoastjeeper22@gmail.com
Adresse :

West Coast Jeeper

Domaine de la Touche Porée
16, la Ville Guillaume
22690 Pleudihen sur Rance


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