DECLARATION DE SINISTRE .pdf


Nom original: DECLARATION DE SINISTRE.pdfAuteur: Audrey Jupilliat

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DECLARATION DE SINISTRE
A nous transmettre dans les 5 jours :
Par MAIL à monsinistre@bankassur.com ou COURRIER ou FAX au 02.99.22.33.30
Nom et adresse du commerce :______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Téléphone : ________________________________ Fax : _______________________________________
Adresse mail : ___________________________________________________________________________
Nom de votre contact d’enseigne : __________________________________________________________
Date du sinistre : _______ /_______ /__________

Heure estimée du sinistre : ________________

Circonstances exactes du sinistre :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Description des dommages et/ou autres préjudices (corporels, arrêts de travail consécutifs…)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..................................................................................................................................................................
Estimation du coût hors taxes (si connue) : …………………………………………………………….......................................
Si un tiers responsable est identifié, merci de nous indiquer ses coordonnées (nom, adresse et assureur) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Si votre sinistre concerne une perte de marchandise, un vol ou de la responsabilité civile,
merci de compléter la deuxième page.

GS Bankassur est une marque de Gras Savoye Districover. Société de courtage d’assurances. Partenaire enseignes et franchisés. Groupe Gras Savoye.
Gras Savoye Districover. 26 bis route de Fougères. 35510 Cesson Sévigné. Tél : 02 99 22 33 33. Télécopie : 02 99 22 33 30. contact@bankassur.com. www.bankassur.com.
SAS au capital de 1 217 170 euros. R.C.S. Rennes 488 767 526.
Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le n° 09 046 806 (http://www.orias.fr).
Gras Savoye est soumis au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9.

EN CAS DE SINISTRE PERTE DE MARCHANDISES
Avez-vous un contrat d’entretien ou maintenance avec une société pour vos installations froid ?
 Oui
 Non
 Nous transmettre obligatoirement une copie de ce contrat
Avez-vous une alarme froid reliée au téléphone ou à une société de télésurveillance ?
 Oui
 Non
S’est-elle déclenchée ?  Oui  Non à quelle heure ? ……………………………………………………………………………………………..
Si oui, qui a été prévenu et à quelle heure ? ………………………………………………………………………………………………………………..
Nous préciser les mesures prises pour sauvegarder la marchandise …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

EN CAS DE SINISTRE VOL
Avez-vous un coffre-fort ?  Oui
 Non
Si oui, montant maximum détenu (espèces + chèques + autres valeurs (tickets restaurants) : ……………...................….…
Si oui, pèse-t-il  plus de 200 kgs
 moins de 200 kgs
 Ne sais pas
Est-il  emmuré
 scellé au sol
 autres (précisez) ……………………………………………………...………..……..….
Dispose-t-il  d’une clé et/ou  d’une combinaison
Nombre de personnes ayant accès à la clé : …………………………………………………………………….………………………..………….….….
La clé est-elle  en permanence sur une personne  cachée au magasin
 enfermée dans un bureau fermé à clé
 autre (précisez) ………………………………………...…..…….
Avez-vous un distributeur automatique de billets ?  Oui

 Non

Quelle est la fréquence hebdomadaire de vos dépôts en banque : ………………………………………………………………………….…..
Quel
est
le
montant
maximum
des
valeurs
transportées
par
trajet :
……………………………………………………..............................................................................................................…………….………
Faites-vous appel à un convoyeur de fonds ?  Oui

 Non

EN CAS DE SINISTRE RESPONSABILITE CIVILE
Avez-vous constaté les faits ?  Oui  Non

Ou

Rapportez-vous les propos du tiers ?  Oui  Non

Coordonnées du tiers, si connues : (nom, adresse, téléphone, mail) ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………...
Témoin :  Oui  Non
Les faits ont-ils été enregistrés ? :  Oui  Non (Si oui, à nous transmettre par tout moyen s’il vous plaît)

Fait à :

Le :

Signature / cachet

GS Bankassur est une marque de Gras Savoye Districover. Société de courtage d’assurances. Partenaire enseignes et franchisés. Groupe Gras Savoye.
Gras Savoye Districover. 26 bis route de Fougères. 35510 Cesson Sévigné. Tél : 02 99 22 33 33. Télécopie : 02 99 22 33 30. contact@bankassur.com. www.bankassur.com.
SAS au capital de 1 217 170 euros. R.C.S. Rennes 488 767 526.
Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le n° 09 046 806 (http://www.orias.fr).
Gras Savoye est soumis au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9.


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