Formulaire Adhérent 2019 .pdf


Nom original: Formulaire Adhérent 2019.pdf
Auteur: milene

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Bulletin d’adhésion 2019 Producteur
: 15 Av. de Grande Bretagne, 66000 Perpignan – Tél. : 04 68 35 34 12 - Courriel : paule.cutilla@bio66.com
Site consommateurs : www.bio66.com – Site conseils techniques : www.sud-et-bio.com

IDENTIFICATION
Raison sociale :
Statuts : ❑ Nom propre ❑ EARL ❑ GAEC ❑ SARL ❑ SCEA
Adresse complète :
Code postal :
Ville :
Communes où des terres sont exploitées :

Nom, Prénom :
Date de naissance :
Tél. :
Portable :
E-mail :
Site internet :

ORGANISME CERTIFICATEUR
Surface AB : …………………………………. Ha
Date 1er conversion …………………………………

Surface conversion : …………………………………………………. Ha

Surface conventionnel : ……………. Ha

Nom de l’organisme certificateur : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Certifications complémentaires :
En projet :

☐Nature et progrès

☐Demeter

☐Autre : ……………………………………………

☐D’Installation

☐De Conversion

Date prévue :

VOTRE SYSTEME DE PRODUCTION
Espèces principales

Productions VEGETALES
☐LEGUMES

Surfaces (Ha)
Conversion

Conventionnel

Cocher
Production
dominante
(CA)

Volume
annuel

commercialisé
en 2018 (Kg,
Tonne,
Hectolitre)

☐Maraîchage SOUS ABRI

…………………………………………

………...…Ha

..…………Ha

….……….…Ha

☐Maraîchage PLEIN CHAMP

…………………………………………

………...…Ha

………..…Ha

….……….…Ha

☐Abricot
☐Amande
☐Cerise
☐Figue
☐Kiwis

………...…Ha

………..…Ha

….……….…Ha

………

………...…Ha

………..…Ha

….……….…Ha

………

………...…Ha

..…………Ha

…….……..…Ha

………

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………..…Ha

..….…………Ha

………

………...…Ha

………..…Ha

…………..…Ha

………

☐Pêche-nectarine

………...…Ha

………...…Ha

…………...…Ha

☐Petits fruits
☐Pomme

………...…Ha

………..…Ha

……….….…Ha

………

………...…Ha

………..…Ha

…………..…Ha

………



………...…Ha

………..…Ha

…………..…Ha

………



………...…Ha

..…….…...Ha

…………..…Ha

………



………...…Ha

………….…Ha

…………..…Ha

………

☐Huile d’olives
☐Olives de bouche Lucques

….…….… Ha
…….….. Ha

..…………..Ha
………...….Ha

…………..…Ha
……………..Ha

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

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………..….Ha
………..….Ha
………...…Ha
……..……Ha
..………….Ha
………...…Ha
………...…Ha
………...…Ha
………...…Ha

...............…Ha
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…………….Ha
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………….…Ha
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..…………..Ha
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……………..Ha
……………..Ha
…………..…Ha
…………..…Ha
…………..…Ha
…………..…Ha
…………..…Ha
..……………Ha
…….…….…Ha

………..…Ha

..…………..Ha

….……….…Ha

☐Arboriculture

☐FRUITS

☐Autres, lesquelles

☐OLEICULTURE
☐PPAM (plantes aromatiques) lesquelles

☐GRANDES CULTURES

☐CULTURES FOURRAGERES & PARCOURS

☐VITICULTURE

☐SEMENCES ET PLANTS, lesquels
☐Autres

☐Céréales :
☐Oléagineux :
☐Protéagineux :
☐Prairies temp.
☐Prairies perm.
☐Parcours
☐AOC
☐AOC VDN
☐Vin de Pays
☐Jus de Raisin
…………………………………………





……….……

………



……...…..



………….…..



……………...



……….……..
……….……...
…………..…..



………..…Ha

..….……….Ha

….……….…Ha

………..…Ha

….….…..…Ha

….……….…Ha

………..…Ha

……..…..…Ha

…………..…Ha



………….…..

………..…Ha

……..…..…Ha

…………..…Ha



………………

………….…..
………….…..

Cheptel (nombre de têtes)

Productions ANIMALES
☐Bovins
☐Ovins
☐Volailles
☐Caprin

Conversion

Conventionnel

☐Lait
☐Lait

☐Viande
☐Viande

……….….. têtes

…………….. têtes

……………….. têtes

……….….. têtes

…………….. têtes

……………….. têtes

☐Pondeuses

☐De chair

…………... têtes

…………….. têtes

……………….. têtes

☐Lait

☐Fromage

…………... têtes

….……….... têtes

……………….. têtes

…………... têtes

…………….. têtes

…………….... têtes

………... ruches

………….. ruches

………….... ruches

…………... têtes

…………….. têtes

…………….... têtes

☐Viande
☐Porcin
☐Apiculture
(Nombre de ruches) : …………………
☐Autres : (Aquaculture, Héliciculture, lapins…) :

Cocher
Production
dominante
(CA)









Volume
annuel

commercialisé
en 2018 (Kg,
Tonne,
Hectolitre)

…………..
…………..
…….…....
……….....
……..…..
…………..
………....

MODES DE VENTE DE VOS PRODUITS BIO
(Cochez une ou plusieurs cases, et précisez le nom de la structure commerciale ainsi que le % du C.A approximatif).
% Chiffre d’Affaire

………………………..%
………………………..%
………………………..%
………………………..%
………………………..%

☐Vente directe :
☐Coopérative / (laquelle :
☐Grossiste :
☐Détaillant (artisans commerçants, caviste, resta…) précisez :
☐PME de transformation :

ACTIVITES DE TRANSFORMATION DES PRODUITS BIO
☐Transformation sur l’exploitation

☐Chez un prestataire, lequel : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Quels sont vos produits transformés :

DONNEES ECONOMIQUES
Effectifs salariés permanents :
Chiffre d’affaire global :

Effectifs saisonniers :
☐0-50 000€

☐50-75 000€

☐75-100 000€

☐100-200 000€

☐+200 000

PROJETS D’ACTIVITES
Nouvelles productions envisagées :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Quels sont vos besoins en formation ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………….

Le montant de la cotisation annuelle est au minimum
de 120€.
Par souci d’équité entre les exploitations, il est proposé
de verser un montant supérieur à 120€ qui peut être
calculé sur la base de 0,2% du chiffre d’affaires.

Montant libre choisi, libellé à l’ordre du CIVAMBIO 66
 minimum 120 €
 maximum 320 €
 calculé = …………€

Quoiqu’il en soit le montant de la cotisation variable est Banque/Chèque n° : …………………………………………………………………………………………….
plafonné à 320 €
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Souhaitez-vous recevoir vos documents par courriel (bulletins, formulaires, factures etc. …) ? ❑ OUI
Fait à

le

❑ NON

Signature

Infos confidentialité des données :
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles viendront enrichir l’observatoire de l’agriculture biologique de la région Occitanie. Ces informations font l’objet d’un traitement informatique
et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à : contact@bio66.com


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