Fichier PDF

Partage, hébergement, conversion et archivage facile de documents au format PDF

Partager un fichier Mes fichiers Boite à outils PDF Recherche Aide Contact



Formulaire Adhérent 2019 .pdf


Nom original: Formulaire Adhérent 2019.pdf
Auteur: milene

Ce document au format PDF 1.7 a été généré par Microsoft® Word 2016, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 10/01/2019 à 15:24, depuis l'adresse IP 90.63.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 49 fois.
Taille du document: 380 Ko (2 pages).
Confidentialité: fichier public




Télécharger le fichier (PDF)









Aperçu du document


Bulletin d’adhésion 2019 Producteur
: 15 Av. de Grande Bretagne, 66000 Perpignan – Tél. : 04 68 35 34 12 - Courriel : paule.cutilla@bio66.com
Site consommateurs : www.bio66.com – Site conseils techniques : www.sud-et-bio.com

IDENTIFICATION
Raison sociale :
Statuts : ❑ Nom propre ❑ EARL ❑ GAEC ❑ SARL ❑ SCEA
Adresse complète :
Code postal :
Ville :
Communes où des terres sont exploitées :

Nom, Prénom :
Date de naissance :
Tél. :
Portable :
E-mail :
Site internet :

ORGANISME CERTIFICATEUR
Surface AB : …………………………………. Ha
Date 1er conversion …………………………………

Surface conversion : …………………………………………………. Ha

Surface conventionnel : ……………. Ha

Nom de l’organisme certificateur : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Certifications complémentaires :
En projet :

☐Nature et progrès

☐Demeter

☐Autre : ……………………………………………

☐D’Installation

☐De Conversion

Date prévue :

VOTRE SYSTEME DE PRODUCTION
Espèces principales

Productions VEGETALES
☐LEGUMES

Surfaces (Ha)
Conversion

Conventionnel

Cocher
Production
dominante
(CA)

Volume
annuel

commercialisé
en 2018 (Kg,
Tonne,
Hectolitre)

☐Maraîchage SOUS ABRI

…………………………………………

………...…Ha

..…………Ha

….……….…Ha

☐Maraîchage PLEIN CHAMP

…………………………………………

………...…Ha

………..…Ha

….……….…Ha

☐Abricot
☐Amande
☐Cerise
☐Figue
☐Kiwis

………...…Ha

………..…Ha

….……….…Ha

………

………...…Ha

………..…Ha

….……….…Ha

………

………...…Ha

..…………Ha

…….……..…Ha

………

………...…Ha

………..…Ha

..….…………Ha

………

………...…Ha

………..…Ha

…………..…Ha

………

☐Pêche-nectarine

………...…Ha

………...…Ha

…………...…Ha

☐Petits fruits
☐Pomme

………...…Ha

………..…Ha

……….….…Ha

………

………...…Ha

………..…Ha

…………..…Ha

………



………...…Ha

………..…Ha

…………..…Ha

………



………...…Ha

..…….…...Ha

…………..…Ha

………



………...…Ha

………….…Ha

…………..…Ha

………

☐Huile d’olives
☐Olives de bouche Lucques

….…….… Ha
…….….. Ha

..…………..Ha
………...….Ha

…………..…Ha
……………..Ha

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

………...…Ha
………..….Ha
………..….Ha
………...…Ha
……..……Ha
..………….Ha
………...…Ha
………...…Ha
………...…Ha
………...…Ha

...............…Ha
…………….Ha
…………….Ha
..…………..Ha
………….…Ha
..…………..Ha
..…………..Ha
..…………..Ha
..…………..Ha
..…………..Ha

…………..…Ha
……………..Ha
……………..Ha
…………..…Ha
…………..…Ha
…………..…Ha
…………..…Ha
…………..…Ha
..……………Ha
…….…….…Ha

………..…Ha

..…………..Ha

….……….…Ha

☐Arboriculture

☐FRUITS

☐Autres, lesquelles

☐OLEICULTURE
☐PPAM (plantes aromatiques) lesquelles

☐GRANDES CULTURES

☐CULTURES FOURRAGERES & PARCOURS

☐VITICULTURE

☐SEMENCES ET PLANTS, lesquels
☐Autres

☐Céréales :
☐Oléagineux :
☐Protéagineux :
☐Prairies temp.
☐Prairies perm.
☐Parcours
☐AOC
☐AOC VDN
☐Vin de Pays
☐Jus de Raisin
…………………………………………





……….……

………



……...…..



………….…..



……………...



……….……..
……….……...
…………..…..



………..…Ha

..….……….Ha

….……….…Ha

………..…Ha

….….…..…Ha

….……….…Ha

………..…Ha

……..…..…Ha

…………..…Ha



………….…..

………..…Ha

……..…..…Ha

…………..…Ha



………………

………….…..
………….…..

Cheptel (nombre de têtes)

Productions ANIMALES
☐Bovins
☐Ovins
☐Volailles
☐Caprin

Conversion

Conventionnel

☐Lait
☐Lait

☐Viande
☐Viande

……….….. têtes

…………….. têtes

……………….. têtes

……….….. têtes

…………….. têtes

……………….. têtes

☐Pondeuses

☐De chair

…………... têtes

…………….. têtes

……………….. têtes

☐Lait

☐Fromage

…………... têtes

….……….... têtes

……………….. têtes

…………... têtes

…………….. têtes

…………….... têtes

………... ruches

………….. ruches

………….... ruches

…………... têtes

…………….. têtes

…………….... têtes

☐Viande
☐Porcin
☐Apiculture
(Nombre de ruches) : …………………
☐Autres : (Aquaculture, Héliciculture, lapins…) :

Cocher
Production
dominante
(CA)









Volume
annuel

commercialisé
en 2018 (Kg,
Tonne,
Hectolitre)

…………..
…………..
…….…....
……….....
……..…..
…………..
………....

MODES DE VENTE DE VOS PRODUITS BIO
(Cochez une ou plusieurs cases, et précisez le nom de la structure commerciale ainsi que le % du C.A approximatif).
% Chiffre d’Affaire

………………………..%
………………………..%
………………………..%
………………………..%
………………………..%

☐Vente directe :
☐Coopérative / (laquelle :
☐Grossiste :
☐Détaillant (artisans commerçants, caviste, resta…) précisez :
☐PME de transformation :

ACTIVITES DE TRANSFORMATION DES PRODUITS BIO
☐Transformation sur l’exploitation

☐Chez un prestataire, lequel : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Quels sont vos produits transformés :

DONNEES ECONOMIQUES
Effectifs salariés permanents :
Chiffre d’affaire global :

Effectifs saisonniers :
☐0-50 000€

☐50-75 000€

☐75-100 000€

☐100-200 000€

☐+200 000

PROJETS D’ACTIVITES
Nouvelles productions envisagées :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Quels sont vos besoins en formation ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………….

Le montant de la cotisation annuelle est au minimum
de 120€.
Par souci d’équité entre les exploitations, il est proposé
de verser un montant supérieur à 120€ qui peut être
calculé sur la base de 0,2% du chiffre d’affaires.

Montant libre choisi, libellé à l’ordre du CIVAMBIO 66
 minimum 120 €
 maximum 320 €
 calculé = …………€

Quoiqu’il en soit le montant de la cotisation variable est Banque/Chèque n° : …………………………………………………………………………………………….
plafonné à 320 €
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Souhaitez-vous recevoir vos documents par courriel (bulletins, formulaires, factures etc. …) ? ❑ OUI
Fait à

le

❑ NON

Signature

Infos confidentialité des données :
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles viendront enrichir l’observatoire de l’agriculture biologique de la région Occitanie. Ces informations font l’objet d’un traitement informatique
et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à : contact@bio66.com


Formulaire Adhérent 2019.pdf - page 1/2
Formulaire Adhérent 2019.pdf - page 2/2

Documents similaires


Fichier PDF formulaire adherent 2017
Fichier PDF formulaire adherent 2018
Fichier PDF formulaire adherent 2019
Fichier PDF recapitulatif cahier charges bovin 2
Fichier PDF cc fiche ce
Fichier PDF cc2014 fiches regionales hd


Sur le même sujet..