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Nom original: bulletin d'inscription.pdfTitre: Bulletin d'adhésion et fiche sanitaire 2019Auteur: Sebastien

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Association Stage de Tennis pour Tous
Siège social : 62 rue de la Gaîté – 94170 Le Perreux
Site http://www.assostt.com
Mail contact@assostt.com
Tel 06.16.12.07.93

Inscription aux stages – Eté 2019

Pour vous inscrire, merci de compléter ce formulaire ainsi que la fiche sanitaire de liaison. Pour valider votre
inscription, veuillez retourner ce formulaire, la fiche sanitaire de liaison ainsi qu’un chèque d’arrhes de 140
Euros à l’ordre de l’association STT à l’adresse : Association STT - A l’attention de Sébastien Bigorre Résidence Les Hauts Le Bois – Bat 10 - 12 route de Saint Nom – 78 620 L’Etang La Ville.

Ou
Retourner les documents sur l’adresse mail contact@assostt.com puis valider en versant 140 euros d’arrhes par
virement. IBAN FR7630004006350001014559313 BIC BNPAFRPPXXX (adhésion validée à réception des
arrhes).

Nom :

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Prénom :

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Date de naissance :

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Adresse :

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Téléphone :

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Portable (des parents) :

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Email :

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Ville de départ :

Paris

Lyon
 Compétition

Niveau :

 Loisir
ou
 Classement :
 Numéro licence :

Dates des stages : Du 24 juin au 30 juin

Montant total :



Du 29 juillet au 04 août

 Du 01 juillet au 07 juillet



Du 05 août au 11 août

 Du 08 juillet au 14 juillet



Du 12 août au 18 août



Du 19 août au 25 août



Du 15 juillet au 21 juillet



Du 22 juillet au 28 juillet

(365 € par semaine)

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Si vous le souhaitez, vous pouvez payer en plusieurs chèques avec des dates d’encaissement
échelonnées (préciser au dos du chèque les dates souhaitées).
Merci de bien prendre en compte les informations générales envoyées par le directeur sportif.

MINISTERE

FICHE SANITAIRE
DE LIAISON

DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
1 - ENFANT
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DATE DE NAISSANCE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
GARÇON 

FILLE 

DATES ET LIEU DU SEJOUR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L’ENFANT ;
ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE ET VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR.

2 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l’enfant)
VACCINS
OBLIGATOIRES
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
OU DT polio
OU Tétracoq
BCG

OUI

NON















DATES DES
DERNIERS RAPPEL

VACCINS RECOMMANDES

DATES

Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)

SI L’ENFANT N’A PAS LES VACINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE
INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

3 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? OUI  NON 
Si OUI joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?

RUBEOLE
OUI

 NON 

VARICELLE
OUI

 NON 

OUI

 NON 

COQUELUCHE
OUI

 NON 

ALLERGIES :

OTITE

ANGINE
OUI

 NON 

ROUGEOLE
OUI

 NON 

ASTHME OUI  NON 
ALIMENTAIRES OUI  NON 

RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI

 NON 

SCARLATINE
OUI

 NON 

OREILLONS
OUI

 NON 

MEDICAMENTEUSES OUI  NON 
AUTRES : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)

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INDIQUEZ CI-APRES :
LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION,
REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PRECAUTIONS A PRENDRE.

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4 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESE AUDITIVES, DES PROTHESES
DENTAIRES, ETC… PRECISEZ.

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5 – RESPONSABLE DE L’ENFANT
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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TEL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ BUREAU : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOM ET TEL. DU MEDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Je soussigné, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , responsable légal de l’enfant, déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le
cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues
nécessaires par l’état de l’enfant.
Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Signature : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ASSOCIATION STAGE DE TENNIS POUR TOUS.
Association régie par la loi 1901 – Déclarée auprès du Ministère de la Jeunesse et des Sports

SIEGE SOCIAL / ORGANISATEUR:

CENTRE DE SEJOUR :

Association STT
62, rue de la Gaîté
94170 Le Perreux

Lycée Agricole Christophe Thivrier
410 Route de Clermont-La maison neuve
03110 Durdat-Larequille

Merci de nous retourner cette feuille complétée en même temps que le bulletin d’inscription.
Pour toute question, merci de nous contacter à l’adresse du siège social, par téléphone (06.16.12.07.93) ou par e-mail (contact@assostt.com).


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