Bulletin d'adhésion Alsace+Moselle 2019 .pdf


Nom original: Bulletin d'adhésion Alsace+Moselle 2019 .pdf
Titre: www
Auteur: Mouraux Philippe

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Formulaire d’adhésion 2019

NOM:
PRENOM(S):

ADRESSE:

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE :

NUMÉRO DE TÉLÉCOPIE:
ADRESSE COURRIEL :
PROFESSION :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :

MANDAT ELECTIF / RESPONSABILITÉ ASSOCIATIVE:

Je sollicite mon adhésion à l’association ALSACE+MOSELLE
Je donne mon accord pour que mon nom figure dans la liste publique des soutiens à
Alsace+Moselle :



oui



non

Cotisation
- membre individuel, maire, conseiller municipal, association:
- couple:
- conseiller départemental/ conseiller régional :
- entreprise, commune, communauté de communes, parlementaire :
- département:

€ 10
€ 15
€ 30
€ 50
€ 300

Les salariés imposables en France peuvent déduire 66% de la cotisation de leurs impôts,
Pour les non-salariés, le montant de la cotisation peut être inclus dans les charges.
Les entreprises peuvent déduire, à titre de don, 60 % du montant de la cotisation, quel que
soit le régime fiscal (IS ou IR).
Nous vous délivrerons une attestation fiscale à joindre à votre déclaration d’impôts.

Lieu et date :
Signature :

Conformément à la loi n°78-17 « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous
disposez d'un droit d'accès, de suppression ou de rectification des données qui vous
concernent.
À renvoyer signé avec votre chèque libellé à l’ordre de ALSACE+MOSELLE par courrier
postal à l’une des deux adresses suivantes:
Olivier POINSIGNON

Paul RALL

11, boucle des mirabelliers
57330 Roussy le Village

3 rue Stimmer
67000 Strasbourg

Merci.


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