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Bulletin Inscription Février 2019 .pdf


Nom original: Bulletin Inscription - Février 2019.pdf
Auteur: Ophélie CUMIN

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STAGE D’HIVER 2019
Stagiaire
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexe : □ M □ F
Licencié ASMT : □ OUI □ NON
N° de Sécurité Sociale : _ _ _ _ _

Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _

Correspondance
Adulte responsable :
□ PÈRE
□ MÈRE
□ TUTEUR
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code Postal : _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _@_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Personne à contacter en cas d’urgence (si différente)
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Port : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Restrictions alimentaires
□ Aucune

□ Sans viande

□ Sans porc

□ Autres : …………………………………………………………………………………………………………
□ Allergies : ………………………………………………………………………………………………………
Licenciés ASMT – Semaine : 180 €
Licenciés ASMT – Journée 40 €
Non-licenciés – Semaine : 200 €
No-licenciés ASMT - Journée : 45 €

Tarifs

□ Lundi 18 Février
□ Mardi 19 Février
□ Mercredi 20 Février
□ Jeudi 21 Février
□ Vendredi 22 Février

Total : _ _ _ €

Modalités de règlement
□ Chèques
□ Espèces
□ Autres (Chèques Vacances, Bons CAF, Participation CE) : ………………………………………….

Autorisation parentale
Je soussignée Mr / Mme ……………………………………………………………………………………
Autorise mon enfant ………………………………………………………………………………………….
à participer à toutes les activités organisées par l’AS Misérieux Trévoux.
J’autorise le responsable du stage à prendre toutes les mesures d’urgence nécessaires
en cas d’accident et/ou de problèmes de santé nécessitant une hospitalisation ou une
intervention chirurgicale d’urgence.
J’autorise l’AS Misérieux Trévoux à utiliser l’image de mon enfant (photos et vidéos)
pour tout support de communication, et ce, sans qu’aucune compensation financière
puisse être exigée de ma part.
À retourner complété à :
AS Misérieux Trévoux
325 Allée des Filiéristes
01 600 TRÉVOUX

Fait à : ……………………………..
Le : _ _ / _ _ / _ _
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé » :


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