Bulletin inscriptions 6 pages 2019 .pdf



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VACANCES

Demande d’inscription
Exemplaire à envoyer dûment complété auprès de votre régionale Altéo.
4 demandes d’inscription maximum seront acceptées par vacancier.
1 demande d’inscription à un séjour acceptée par bulletin d’inscription.
Aucune inscription ni réservation par téléphone. L’inscription deviendra définitive dès réception du courrier
de confirmation de la régionale Altéo organisatrice du séjour..
Lieu du séjour : ....................................... du ......................... au ......................... Organisateur : .............................
Désirez-vous une chambre individuelle (suivant les disponibilités) moyennant un supplément de prix : r oui r non
En chambre double, vous désirez la partager avec : ..................................................................................................
Coordonnées du vacancier :

Pour les membres des mutualités chrétiennes (MC) : Afin de bénéficier de
l’avantage vacances MC, je communique mon numéro de registre national
__.__.__-___.__

Photo
obligatoire

Nom : ................................................................ Prénom : ......................................................
Date de naissance : ............................................ Téléphone : ..................................................
Gsm : ................................................................ Adresse mail : ...................................................................................
Adresse (envoi du courrier/ facture)
Rue : .................................................................................................................. N°.......................................................
Code Postal : ............................................ Localité : ....................................................................................................
Le vacancier est-il sous un régime de protection ?
De biens : r oui r non / Si oui, nom de la personne à contacter : ................................. Téléphone : ......................................
De personne : r oui r non / Si oui, nom de la personne à contacter : ................................. Téléphone : ..................................
Coordonnées de la personne à prévenir en cas d’urgence et joignable durant le séjour (indispensable)
Nom et Prénom (ou institution ) : .................................................................................................................................
Adresse complète :
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

Téléphone et gsm en journée : ........................................................ En soirée : ..........................................................
Coordonnées du médecin traitant du vacancier (OBLIGATOIRE)
Nom : ......................................................................... Téléphone et gsm : ................................................................... 
Habitez-vous : r seul  r en famille  r AVJ  r MR r MRS  r Appartement supervisé
r Institution : dénomination ........................................................................................................................................
r Autres : ......................................................................................................................................................................

Case réservée au service vacances Altéo
Code du séjour : ................................ Cachet de la régionale du vacancier Mutualiste Chrétien r oui r non
A préciser : VC / VE / VP / VO / HM
MM / AU / HV / MA / PA / AV / VA /.....

r Mutation en cours :
Membre Altéo : r oui r non
Date d’introduction :
...........................................................
Altéo - Demande d’inscription - Vacances | 1

Aidez-nous à vous connaître
En séjour vous sortez de votre cadre de vie quotidien. Nous vous demandons
de bien évaluer vos capacités, sachant que vous séjournerez dans un
endroit nouveau et qui peut être moins bien adapté. Il est indispensable
de compléter le bulletin avec exactitude. Cela nous permettra d’organiser au
mieux votre accompagnement durant le séjour.

Votre situation :
r Handicap physique :

Dénomination (obligatoire) : ...................................................................................

r Handicap Mental :

Dénomination (obligatoire) : ...................................................................................

m

Léger m Modéré m Profond m Comportement autistique.

rr Autisme
rr Handicap visuel :


m Malvoyant m Aveugle

rr Handicap Auditif :


m Malentendant

m Sourd

m Sourd et muet

rr Maladie mentale : dénomination : ............................................................................................................................
rr Maladie Physique : dénomination ............................................................................................................................
rr Je suis valide mais l’âge réduit mon autonomie
r Je suis valide (j’accompagne la personne suivante : .................................................................................................)

Utilisez-vous le transport organisé pour le séjour (uniquement si celui-ci est proposé): r oui r non
Pouvez-vous monter des marches sans élévateur : r oui r oui mais avec difficultés r non
Pouvez-vous tenir en station debout : r oui r non
Pouvez-vous voyager assis sur un siège dans le car : r oui r non
Si non, devez-vous rester impérativement dans votre voiturette (maximum 5 places disponibles dans le car) :


r manuelle



r électrique

En position : m assise m semi-allongée

Avez-vous des besoins spécifiques durant le voyage : (car, avion, bateau...) r oui r non
Si oui lesquels : .............................................................................................................................................................

Altéo - Demande d’inscription - Vacances | 2

Votre vie journalière en séjour
1/ Êtes-vous capable de vous déplacer ?
rr oui, seul et sans difficulté m 1 km m 5 km
rr oui, seul mais uniquement dans le bâtiment m j’ai besoin d’une voiturette pour me déplacer à l’extérieur
rr non, avec l’aide d’une personne (soutien à la marche) m j’ai besoin d’une voiturette pour me déplacer à l’extérieur
rr non, avec l’aide d’un matériel : m canne m cadre de marche m autre : ……………………………................…………
rr non, j’utilise une voiturette et me déplace entièrement seul : m à l’intérieur m à l’extérieur
rr non, j’utilise une voiturette et je suis incapable de me déplacer seul, j’ai toujours besoin d’aide. 

2/ Dans votre vie quotidienne :
Présentez-vous des risques de chutes ? r oui r parfois r non
Avez-vous des problèmes d’orientation dans l’espace (risque de se perdre ) ? r oui r non
Avez-vous des problèmes de repères dans le temps (confusion dans les dates, les heures) ? r oui r non
Pouvez-vous gérer votre argent de poche seul ? r oui r non

3/ Pouvez-vous vous mettre au lit ou dans un fauteuil et en sortir seul ?
r oui, sans problème
r non, j’ai besoin de l’aide d’une tierce personne
r non, j’ai besoin d’une aide technique : m perroquet m lève-personne/élévateur m autre : .................................

4/ Pouvez-vous vous habiller et vous déshabiller seul ?
rr oui, sans problème
rr non, j’ai besoin d’un coup de main
rr non, j’ai besoin de l’aide d’une tierce personne

5/ Pouvez-vous prendre un bain ou une douche seul ?
rr oui, sans problème
rr non, j’ai besoin d’un petit coup de main et / ou d’une surveillance
rr non, je ne sais pas me laver seul
Pouvez-vous vous tenir debout quelques instants pendant votre toilette ou votre douche ? r oui r non

6/ Pouvez-vous aller aux toilettes seul ?
r oui, sans problème
r non, je ne sais pas aller aux toilettes seul
r non, j’ai des problèmes d’incontinence m le jour m la nuit


J’utilise des m poches m protections

OBLIGATION D’EMPORTER VOS PROTECTIONS EN QUANTITÉ SUFFISANTE

7/ Avez-vous besoin de soins infirmiers ou kiné ?
r non
r oui : m toilette corporelle  m suivi de pansements ou plaies  m autres ....................................................................
Avez-vous une ordonnance de soins médicaux ? ........................... A quelle fréquence ? .............................................
Avez-vous besoin de la visite d’un kiné lors du séjour ? r oui r non (fréquence): .....................................................
Avez-vous besoin d’une aide particulière pour la prise des médicaments r oui r non
Utilisez-vous un semainier pour gérer la prise des médicaments ? r oui r non

Altéo - Demande d’inscription - Vacances | 3

8/ Pouvez-vous manger seul ?
rr oui, sans problème
rr non, j’ai besoin : m repas mixé m une aide pour couper ou pour tartiner m d’un matériel (lequel : .....................)
rr non, je ne sais pas manger seul
rr non, je suis alimenté par un moyen médical : m Stomie m autres .........................................................................
rr J’ai besoin d’une aide pour boire : m technique ( canard, paille....) m une tierce personne

9/ Avez-vous une alimentation adaptée ?
rr non
rr oui, j’ai un régime particulier à suivre :



m sans graisse  m sans sel  m sans sucre  m sans gluten  m sans laitage

rr Autres : ...............................................................................................................................................................

10/ Le sommeil :
Avez-vous des problèmes de sommeil ? r oui r non
Si oui, lesquels ? (insomnie, ronflement...) ....................................................................................................................
Vous levez-vous souvent la nuit ? r oui r non. Combien de fois en moyenne ? ........................................................
Avez-vous besoin d’une aide pour aller aux toilettes durant la nuit ? r oui r non
Avez-vous besoin de matériel technique durant la nuit ? r oui r non. Lequel ? .........................................................
Est-ce « nécessaire » pour vous de faire une sieste ? r oui r non

11/ Communication :
Avez-vous des difficultés d’expression ? r oui r non
Si oui, comment vous faites vous comprendre ? ...........................................................................................................
Avez-vous des difficultés de compréhension ? r oui r non
Utilisez-vous un moyen technique pour communiquer ? r oui r non
Si oui, lequel ? ................................................................ L’emportez-vous lors de vos vacances ? r oui r non

12/ Loisirs :
Quels sont vos activités favorites, vos hobbies ? ...........................................................................................................
Faites-vous du sport ? r oui r non
Pouvez-vous aller au bassin de natation ? r oui r non
Savez-vous nager ? r oui r non
Y a-t-il des activités que vous n’aimez pas du tout ? r oui r non. Lesquelles : .............................................................

13/ Matériel
Emportez-vous votre voiturette ?
r Oui :

m manuelle m électrique

r non
Si non, désirez-vous une voiturette pour les promenades à l’extérieur ? r oui r non
Dimension de votre voiturette manuelle, roues comprises :

Largeur : .................... cm /Longueur : .................. cm

Poids : ........................ kg (pour les séjours en avion)
Quel matériel médical vous est indispensable lors du séjour? : ...............................................................................
ATTENTION : Les lits médicalisés sont uniquement disponibles aux domaines de Spa, De Hooidonk et de
Ter Duinen.

Altéo - Demande d’inscription - Vacances | 4

14/Divers
Êtes-vous fumeur ? r oui r non
Pouvez-vous boire des boissons alcoolisées ? r oui r non
Précisez-votre poids : ............. kg (Cela nous permet de vous attribuer un accompagnement le plus adéquat)

15/ Accompagnement - comportement
Cette partie est importante pour accompagner au mieux les vacanciers lors des séjours
Pouvez-vous décrire la personne (communication, habitudes de vie, relationnel, soucis éventuels, rituels... ainsi que
les bonnes idées pour l’accompagner lors d’un séjour). 
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
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......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

Merci de prendre connaissance attentivement du cadre ci-dessous, de le compléter et de cocher les deux
cases, afin de nous permettre de traiter votre demande d’inscription.
A remplir si ce n’est pas le vacancier qui complète cette demande d’inscription:
Je soussigné(e) (nom, prénom).................................................. , agissant en tant que (fonction) .............................
certifie que les renseignements sont complets et exacts; que le vacancier a été informé de l’ensemble des informations présentes et complétées dans cette demande d’inscription. Je certifie également avoir le mandat pour inscrire
cette personne à ce séjour et donner les consentements ci-dessous au nom de cette personne.
Vos données personnelles seront traitées par l’ASBL Altéo (0410.383.442) dans le cadre du règlement général sur
la protection des données. Ces données seront utilisées dans le cadre exclusif de mon inscription aux séjours de
vacances organisés par l’ASBL.
Ces informations seront utilisées pour le suivi journalier du participant. Elles sont réservées à une utilisation interne
par les collaborateurs et les volontaires de l’ASBL et le cas échéant par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Ces données seront détruites au maximum une année après l’activité si aucun dossier n’est ouvert.
r J’autorise l’ASBL à traiter mes données de santé dans le cadre de mon inscription à ce séjour de vacances.
r J’accepte les conditions générales et déclare avoir pris connaissance de la politique de confidentialité de l’asbl
disponible sur www.alteoasbl.be/vie-privee
Signature :
Fait à .................................................................................., le....................................................................................
Altéo - Demande d’inscription - Vacances | 5

Document spécifique pour les personnes porteuses d’un handicap mental et / ou une maladie mentale
Citez : .........................................................................................................................................................................

Situation de vie
Le vacancier a-t-il une occupation régulière ? r oui r non



m ETA (Entreprise de travail adapté ) m Travail en milieu ordinaire m Centre occupationnel

Si oui pouvez-vous nous décrire son activité ? ..............................................................................................................

Loisirs
Fait-il partie d’un groupe de loisirs r oui r non

Si oui, lequel ? ..........................................................................

Le vacancier s’occupe-t-il seul ? r oui r non A quoi ? .............................................................................................
Aime-t-il jouer (cartes, jeux de société, ping-pong, quilles...) ? r oui r non
Sait-il lire ? r oui r non
Sait-il écrire ? r oui r non
Sait-il calculer ? r oui r non

Encadrement – Accompagnement - Surveillance
Expliquez le comportement à adopter en cas de :
Sentiment d’insécurité 
......................................................................................................................................................................................

Risque de se perdre
......................................................................................................................................................................................

Fugues possibles
......................................................................................................................................................................................

Crises d’épilepsie
......................................................................................................................................................................................

Accès de colère
......................................................................................................................................................................................

Risque de vol
......................................................................................................................................................................................

Gestion de la nourriture
......................................................................................................................................................................................

Risque de violence ?
Si oui, de quel type (verbale, physique) - Expliquez ?
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

Tendance à l’isolement
......................................................................................................................................................................................

Comportements autistiques
......................................................................................................................................................................................

Automutilation
......................................................................................................................................................................................

Vie affective
......................................................................................................................................................................................

Vie sexuelle
......................................................................................................................................................................................

Autres
......................................................................................................................................................................................

Merci de votre collaboration !
Altéo - Demande d’inscription - Vacances | 6

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