inscription 24hTT.v2 .pdf



Nom original: inscription 24hTT.v2.pdf
Auteur: Brice

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Word 2010, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 26/01/2019 à 19:19, depuis l'adresse IP 88.189.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 722 fois.
Taille du document: 447 Ko (23 pages).
Confidentialité: fichier public




Télécharger le fichier (PDF)










Aperçu du document


AUTOMOBILE CLUB D’EGLISENEUVE-PRES-BILLOM

INSCRIPTION 24H TRACTEUR TONDEUSE

EGLISENEUVE-PRES-BILLOM
Préparé par : Automobile Club d’Egliseneuve-près-Billom

Du 14 au 15 Septembre 2019

Version 2.0

FICHE D'INSCRIPTION 24H TRACTEUR TONDEUSE

A RETOURNER A L'ADRESSE SUIVANTE :
Automobile Club d’Egliseneuve-près-Billom
Switek Samuel
Les Barnoux
63160 Egliseneuve-près-Billom

A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AVEC LE BULLETIN
D'ENGAGEMENT :
- Chèque du montant de l'inscription à l'ordre de l’ ACEPB
- Si pas d'adresse mail : une enveloppe timbrée à votre adresse
- L'autorisation parentale pour les participants mineurs
- L’autorisation de survol et de droit à l’image par pilote
- La photocopie recto/verso de la carte d’identité ou passeport par pilote
- Une attestation d’assurance responsabilité civile par pilote à remettre le jour de l’épreuve
- Un certificat médical par pilote datant de moins de 12 mois à remettre le jour de l’épreuve

N’hésitez pas à nous contacter si vous avez la moindre question sur l’inscription ou le règlement
technique par mail : automobileclubepb@gmail.com ou sur Facebook @24hTracteurTondeuse à
Egliseneuve-près-Billom
Après votre inscription si vous souhaitez des conseils sur la préparation de vos tracteurs ou
discutez du règlement de l’évènement, je vous invite à rejoindre notre groupe privé Facebook :
24h Tracteur Tondeuse : Espace participants

FICHE D'INSCRIPTION 24H TRACTEUR TONDEUSE

NOM DE L’EQUIPE : …………………………………………
Catégorie choisie :

Standard (ST)

Prototype (PRO1)

Pilote N° 1 capitaine de l'équipe (majeur)

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant aux 24H de tracteur
tondeuse du 14 au 15 Septembre 2019 à Egliseneuve-près-Billom
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel).
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les dispositions qui précédent valent que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toute prescription ainsi que toutes les règles de sécurité afférentes.

Fait à…………………………………… le……………………………………
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

AUTORISATION DE SURVOL
L’évènement sera couvert par un caméraman qui assurera toute la partie photos et vidéos avec son drone.
Pour toutes les personnes externes à l’exploitation se trouvant à moins de 30m de l’aéronef telepilote et ayant
un lien avec l’activité.
Rappel:
Aucun aéronef télépiloté ne peut être utilisé, à une distance horizontale de moins de 30 mètres de toute personne,
hormis son télépilote et , le cas échéant, un opérateur de la charge utile de l’aéronef télépiloté.
(Dans le cas d’un aérostat captif, cette distance peut être réduite à une distance égale à la plus grande dimension de
l’aérostat. Dans ce cas, l’opérateur s’assure que le moyen de retenue de l’aérostat ne risque pas de blesser une
personne, lors des mouvements de l’aérostat soumis au vent.)
Il est possible de réduire la distance de 30 mètre sous réserve que :
-La présence de personnes à moins de 30 mètres de l’aéronef soit directement en lien avec l’activité particulière :
-l’opérateur a défini une procédure en cas d’incident en vol de l’aéronef et a informé au préalable les personnes
concernées présentes à moins de 30 mètres de l’aéronef.
-chacune de ces personnes a signé une attestation stipulant qu’elle a été informée.

Je, soussigné(e) …………………………………. atteste
- Participer à l’épreuve de tracteur tondeuse dans le cadre de l’opération de prise de vue effectuée par l’Automobile
club d’Egliseneuve-près-Billom au moyen de l’aéronef télépiloté (drone) du 14 septembre 2019 au 15 septembre
2019, à Egliseneuve-près-Billom et me situer au cours de toute ou partie de l’opération à moins de 30 m de l’aéronef
précité,
-Avoir été informé de la procédure définie par l’association précitée en cas d’incident en vol de cet aéronef.

date :

Signature:

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e),
Madame, Monsieur.....................................................................
Né(e) le...................................., certifiant être majeur(e) et pouvoir donner librement mon consentement à la présente
autorisation,
Demeurant à .................................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................
Mail : ............................................................................................
Donne mon accord pour être filmé(e) dans le cadre de l’évènement sportif Les 24H de tracteur tondeuse à
Egliseneuve-près-Billom.
A cet effet, j'autorise l’organisation à exploiter, diffuser, en tout ou en partie, les images ou enregistrements captés lors
de l’évènement.
Cette autorisation comprend le droit de reproduire, de représenter et de communiquer ce matériel au public,
notamment par diffusion télévisuelle et via internet.
Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du
droit à l’image et au respect de la vie privée.

A …………………………………………, le ................................
Signature du participant

FICHE D'INSCRIPTION 24H TRACTEUR TONDEUSE

Pilote N° 2

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant aux 24H de tracteur
tondeuse du 14 au 15 Septembre 2019 à Egliseneuve-près-Billom
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel).
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les dispositions qui précédent valent que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toute prescription ainsi que toutes les règles de sécurité afférentes.

Fait à…………………………………… le……………………………………
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

AUTORISATION DE SURVOL
L’évènement sera couvert par un caméraman qui assurera toute la partie photos et vidéos avec son drone.
Pour toutes les personnes externes à l’exploitation se trouvant à moins de 30m de l’aéronef telepilote et ayant
un lien avec l’activité.
Rappel:
Aucun aéronef télépiloté ne peut être utilisé, à une distance horizontale de moins de 30 mètres de toute personne,
hormis son télépilote et , le cas échéant, un opérateur de la charge utile de l’aéronef télépiloté.
(Dans le cas d’un aérostat captif, cette distance peut être réduite à une distance égale à la plus grande dimension de
l’aérostat. Dans ce cas, l’opérateur s’assure que le moyen de retenue de l’aérostat ne risque pas de blesser une
personne, lors des mouvements de l’aérostat soumis au vent.)
Il est possible de réduire la distance de 30 mètre sous réserve que :
-La présence de personnes à moins de 30 mètres de l’aéronef soit directement en lien avec l’activité particulière :
-l’opérateur a défini une procédure en cas d’incident en vol de l’aéronef et a informé au préalable les personnes
concernées présentes à moins de 30 mètres de l’aéronef.
-chacune de ces personnes a signé une attestation stipulant qu’elle a été informée.

Je, soussigné(e) …………………………………. atteste
- Participer à l’épreuve de tracteur tondeuse dans le cadre de l’opération de prise de vue effectuée par l’Automobile
club d’Egliseneuve-près-Billom au moyen de l’aéronef télépiloté (drone) du 14 septembre 2019 au 15 septembre
2019, à Egliseneuve-près-Billom et me situer au cours de toute ou partie de l’opération à moins de 30 m de l’aéronef
précité,
-Avoir été informé de la procédure définie par l’association précitée en cas d’incident en vol de cet aéronef.

date :

Signature:

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e),
Madame, Monsieur.....................................................................
Né(e) le...................................., certifiant être majeur(e) et pouvoir donner librement mon consentement à la présente
autorisation,
Demeurant à .................................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................
Mail : ............................................................................................
Donne mon accord pour être filmé(e) dans le cadre de l’évènement sportif Les 24H de tracteur tondeuse à
Egliseneuve-près-Billom.
A cet effet, j'autorise l’organisation à exploiter, diffuser, en tout ou en partie, les images ou enregistrements captés lors
de l’évènement.
Cette autorisation comprend le droit de reproduire, de représenter et de communiquer ce matériel au public,
notamment par diffusion télévisuelle et via internet.
Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du
droit à l’image et au respect de la vie privée.

A …………………………………………, le ................................
Signature du participant

FICHE D'INSCRIPTION 24H TRACTEUR TONDEUSE

Pilote N° 3

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant aux 24H de tracteur
tondeuse du 14 au 15 Septembre 2019 à Egliseneuve-près-Billom
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel).
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les dispositions qui précédent valent que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toute prescription ainsi que toutes les règles de sécurité afférentes.

Fait à…………………………………… le……………………………………
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

AUTORISATION DE SURVOL
L’évènement sera couvert par un caméraman qui assurera toute la partie photos et vidéos avec son drone.
Pour toutes les personnes externes à l’exploitation se trouvant à moins de 30m de l’aéronef telepilote et ayant
un lien avec l’activité.
Rappel:
Aucun aéronef télépiloté ne peut être utilisé, à une distance horizontale de moins de 30 mètres de toute personne,
hormis son télépilote et , le cas échéant, un opérateur de la charge utile de l’aéronef télépiloté.
(Dans le cas d’un aérostat captif, cette distance peut être réduite à une distance égale à la plus grande dimension de
l’aérostat. Dans ce cas, l’opérateur s’assure que le moyen de retenue de l’aérostat ne risque pas de blesser une
personne, lors des mouvements de l’aérostat soumis au vent.)
Il est possible de réduire la distance de 30 mètre sous réserve que :
-La présence de personnes à moins de 30 mètres de l’aéronef soit directement en lien avec l’activité particulière :
-l’opérateur a défini une procédure en cas d’incident en vol de l’aéronef et a informé au préalable les personnes
concernées présentes à moins de 30 mètres de l’aéronef.
-chacune de ces personnes a signé une attestation stipulant qu’elle a été informée.

Je, soussigné(e) …………………………………. atteste
- Participer à l’épreuve de tracteur tondeuse dans le cadre de l’opération de prise de vue effectuée par l’Automobile
club d’Egliseneuve-près-Billom au moyen de l’aéronef télépiloté (drone) du 14 septembre 2019 au 15 septembre
2019, à Egliseneuve-près-Billom et me situer au cours de toute ou partie de l’opération à moins de 30 m de l’aéronef
précité,
-Avoir été informé de la procédure définie par l’association précitée en cas d’incident en vol de cet aéronef.

date :

Signature:

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e),
Madame, Monsieur.....................................................................
Né(e) le...................................., certifiant être majeur(e) et pouvoir donner librement mon consentement à la présente
autorisation,
Demeurant à .................................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................
Mail : ............................................................................................
Donne mon accord pour être filmé(e) dans le cadre de l’évènement sportif Les 24H de tracteur tondeuse à
Egliseneuve-près-Billom.
A cet effet, j'autorise l’organisation à exploiter, diffuser, en tout ou en partie, les images ou enregistrements captés lors
de l’évènement.
Cette autorisation comprend le droit de reproduire, de représenter et de communiquer ce matériel au public,
notamment par diffusion télévisuelle et via internet.
Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du
droit à l’image et au respect de la vie privée.

A …………………………………………, le ................................
Signature du participant

FICHE D'INSCRIPTION 24H TRACTEUR TONDEUSE

Pilote N° 4

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant aux 24H de tracteur
tondeuse du 14 au 15 Septembre 2019 à Egliseneuve-près-Billom
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel).
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les dispositions qui précédent valent que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toute prescription ainsi que toutes les règles de sécurité afférentes.

Fait à…………………………………… le……………………………………
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

AUTORISATION DE SURVOL
L’évènement sera couvert par un caméraman qui assurera toute la partie photos et vidéos avec son drone.
Pour toutes les personnes externes à l’exploitation se trouvant à moins de 30m de l’aéronef telepilote et ayant
un lien avec l’activité.
Rappel:
Aucun aéronef télépiloté ne peut être utilisé, à une distance horizontale de moins de 30 mètres de toute personne,
hormis son télépilote et , le cas échéant, un opérateur de la charge utile de l’aéronef télépiloté.
(Dans le cas d’un aérostat captif, cette distance peut être réduite à une distance égale à la plus grande dimension de
l’aérostat. Dans ce cas, l’opérateur s’assure que le moyen de retenue de l’aérostat ne risque pas de blesser une
personne, lors des mouvements de l’aérostat soumis au vent.)
Il est possible de réduire la distance de 30 mètre sous réserve que :
-La présence de personnes à moins de 30 mètres de l’aéronef soit directement en lien avec l’activité particulière :
-l’opérateur a défini une procédure en cas d’incident en vol de l’aéronef et a informé au préalable les personnes
concernées présentes à moins de 30 mètres de l’aéronef.
-chacune de ces personnes a signé une attestation stipulant qu’elle a été informée.

Je, soussigné(e) …………………………………. atteste
- Participer à l’épreuve de tracteur tondeuse dans le cadre de l’opération de prise de vue effectuée par l’Automobile
club d’Egliseneuve-près-Billom au moyen de l’aéronef télépiloté (drone) du 14 septembre 2019 au 15 septembre
2019, à Egliseneuve-près-Billom et me situer au cours de toute ou partie de l’opération à moins de 30 m de l’aéronef
précité,
-Avoir été informé de la procédure définie par l’association précitée en cas d’incident en vol de cet aéronef.

date :

Signature:

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e),
Madame, Monsieur.....................................................................
Né(e) le...................................., certifiant être majeur(e) et pouvoir donner librement mon consentement à la présente
autorisation,
Demeurant à .................................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................
Mail : ............................................................................................
Donne mon accord pour être filmé(e) dans le cadre de l’évènement sportif Les 24H de tracteur tondeuse à
Egliseneuve-près-Billom.
A cet effet, j'autorise l’organisation à exploiter, diffuser, en tout ou en partie, les images ou enregistrements captés lors
de l’évènement.
Cette autorisation comprend le droit de reproduire, de représenter et de communiquer ce matériel au public,
notamment par diffusion télévisuelle et via internet.
Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du
droit à l’image et au respect de la vie privée.

A …………………………………………, le ................................
Signature du participant

FICHE D'INSCRIPTION 24H TRACTEUR TONDEUSE

Pilote N° 5

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant aux 24H de tracteur
tondeuse du 14 au 15 Septembre 2019 à Egliseneuve-près-Billom
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel).
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les dispositions qui précédent valent que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toute prescription ainsi que toutes les règles de sécurité afférentes.

Fait à…………………………………… le……………………………………
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

AUTORISATION DE SURVOL
L’évènement sera couvert par un caméraman qui assurera toute la partie photos et vidéos avec son drone.
Pour toutes les personnes externes à l’exploitation se trouvant à moins de 30m de l’aéronef telepilote et ayant
un lien avec l’activité.
Rappel:
Aucun aéronef télépiloté ne peut être utilisé, à une distance horizontale de moins de 30 mètres de toute personne,
hormis son télépilote et , le cas échéant, un opérateur de la charge utile de l’aéronef télépiloté.
(Dans le cas d’un aérostat captif, cette distance peut être réduite à une distance égale à la plus grande dimension de
l’aérostat. Dans ce cas, l’opérateur s’assure que le moyen de retenue de l’aérostat ne risque pas de blesser une
personne, lors des mouvements de l’aérostat soumis au vent.)
Il est possible de réduire la distance de 30 mètre sous réserve que :
-La présence de personnes à moins de 30 mètres de l’aéronef soit directement en lien avec l’activité particulière :
-l’opérateur a défini une procédure en cas d’incident en vol de l’aéronef et a informé au préalable les personnes
concernées présentes à moins de 30 mètres de l’aéronef.
-chacune de ces personnes a signé une attestation stipulant qu’elle a été informée.

Je, soussigné(e) …………………………………. atteste
- Participer à l’épreuve de tracteur tondeuse dans le cadre de l’opération de prise de vue effectuée par l’Automobile
club d’Egliseneuve-près-Billom au moyen de l’aéronef télépiloté (drone) du 14 septembre 2019 au 15 septembre
2019, à Egliseneuve-près-Billom et me situer au cours de toute ou partie de l’opération à moins de 30 m de l’aéronef
précité,
-Avoir été informé de la procédure définie par l’association précitée en cas d’incident en vol de cet aéronef.

date :

Signature:

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e),
Madame, Monsieur.....................................................................
Né(e) le...................................., certifiant être majeur(e) et pouvoir donner librement mon consentement à la présente
autorisation,
Demeurant à .................................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................
Mail : ............................................................................................
Donne mon accord pour être filmé(e) dans le cadre de l’évènement sportif Les 24H de tracteur tondeuse à
Egliseneuve-près-Billom.
A cet effet, j'autorise l’organisation à exploiter, diffuser, en tout ou en partie, les images ou enregistrements captés lors
de l’évènement.
Cette autorisation comprend le droit de reproduire, de représenter et de communiquer ce matériel au public,
notamment par diffusion télévisuelle et via internet.
Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du
droit à l’image et au respect de la vie privée.

A …………………………………………, le ................................
Signature du participant

FICHE D'INSCRIPTION 24H TRACTEUR TONDEUSE

Pilote N° 6

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant aux 24H de tracteur
tondeuse du 14 au 15 Septembre 2019 à Egliseneuve-près-Billom
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel).
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les dispositions qui précédent valent que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toute prescription ainsi que toutes les règles de sécurité afférentes.

Fait à…………………………………… le……………………………………
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

AUTORISATION DE SURVOL
L’évènement sera couvert par un caméraman qui assurera toute la partie photos et vidéos avec son drone.
Pour toutes les personnes externes à l’exploitation se trouvant à moins de 30m de l’aéronef telepilote et ayant
un lien avec l’activité.
Rappel:
Aucun aéronef télépiloté ne peut être utilisé, à une distance horizontale de moins de 30 mètres de toute personne,
hormis son télépilote et , le cas échéant, un opérateur de la charge utile de l’aéronef télépiloté.
(Dans le cas d’un aérostat captif, cette distance peut être réduite à une distance égale à la plus grande dimension de
l’aérostat. Dans ce cas, l’opérateur s’assure que le moyen de retenue de l’aérostat ne risque pas de blesser une
personne, lors des mouvements de l’aérostat soumis au vent.)
Il est possible de réduire la distance de 30 mètre sous réserve que :
-La présence de personnes à moins de 30 mètres de l’aéronef soit directement en lien avec l’activité particulière :
-l’opérateur a défini une procédure en cas d’incident en vol de l’aéronef et a informé au préalable les personnes
concernées présentes à moins de 30 mètres de l’aéronef.
-chacune de ces personnes a signé une attestation stipulant qu’elle a été informée.

Je, soussigné(e) …………………………………. atteste
- Participer à l’épreuve de tracteur tondeuse dans le cadre de l’opération de prise de vue effectuée par l’Automobile
club d’Egliseneuve-près-Billom au moyen de l’aéronef télépiloté (drone) du 14 septembre 2019 au 15 septembre
2019, à Egliseneuve-près-Billom et me situer au cours de toute ou partie de l’opération à moins de 30 m de l’aéronef
précité,
-Avoir été informé de la procédure définie par l’association précitée en cas d’incident en vol de cet aéronef.

date :

Signature:

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e),
Madame, Monsieur.....................................................................
Né(e) le...................................., certifiant être majeur(e) et pouvoir donner librement mon consentement à la présente
autorisation,
Demeurant à .................................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................
Mail : ............................................................................................
Donne mon accord pour être filmé(e) dans le cadre de l’évènement sportif Les 24H de tracteur tondeuse à
Egliseneuve-près-Billom.
A cet effet, j'autorise l’organisation à exploiter, diffuser, en tout ou en partie, les images ou enregistrements captés lors
de l’évènement.
Cette autorisation comprend le droit de reproduire, de représenter et de communiquer ce matériel au public,
notamment par diffusion télévisuelle et via internet.
Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du
droit à l’image et au respect de la vie privée.

A …………………………………………, le ................................
Signature du participant

FICHE D'INSCRIPTION 24H TRACTEUR TONDEUSE

Pilote N° 7

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant aux 24H de tracteur
tondeuse du 14 au 15 Septembre 2019 à Egliseneuve-près-Billom
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel).
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les dispositions qui précédent valent que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toute prescription ainsi que toutes les règles de sécurité afférentes.

Fait à…………………………………… le……………………………………
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

AUTORISATION DE SURVOL
L’évènement sera couvert par un caméraman qui assurera toute la partie photos et vidéos avec son drone.
Pour toutes les personnes externes à l’exploitation se trouvant à moins de 30m de l’aéronef telepilote et ayant
un lien avec l’activité.
Rappel:
Aucun aéronef télépiloté ne peut être utilisé, à une distance horizontale de moins de 30 mètres de toute personne,
hormis son télépilote et , le cas échéant, un opérateur de la charge utile de l’aéronef télépiloté.
(Dans le cas d’un aérostat captif, cette distance peut être réduite à une distance égale à la plus grande dimension de
l’aérostat. Dans ce cas, l’opérateur s’assure que le moyen de retenue de l’aérostat ne risque pas de blesser une
personne, lors des mouvements de l’aérostat soumis au vent.)
Il est possible de réduire la distance de 30 mètre sous réserve que :
-La présence de personnes à moins de 30 mètres de l’aéronef soit directement en lien avec l’activité particulière :
-l’opérateur a défini une procédure en cas d’incident en vol de l’aéronef et a informé au préalable les personnes
concernées présentes à moins de 30 mètres de l’aéronef.
-chacune de ces personnes a signé une attestation stipulant qu’elle a été informée.

Je, soussigné(e) …………………………………. atteste
- Participer à l’épreuve de tracteur tondeuse dans le cadre de l’opération de prise de vue effectuée par l’Automobile
club d’Egliseneuve-près-Billom au moyen de l’aéronef télépiloté (drone) du 14 septembre 2019 au 15 septembre
2019, à Egliseneuve-près-Billom et me situer au cours de toute ou partie de l’opération à moins de 30 m de l’aéronef
précité,
-Avoir été informé de la procédure définie par l’association précitée en cas d’incident en vol de cet aéronef.

date :

Signature:

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e),
Madame, Monsieur.....................................................................
Né(e) le...................................., certifiant être majeur(e) et pouvoir donner librement mon consentement à la présente
autorisation,
Demeurant à .................................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................
Mail : ............................................................................................
Donne mon accord pour être filmé(e) dans le cadre de l’évènement sportif Les 24H de tracteur tondeuse à
Egliseneuve-près-Billom.
A cet effet, j'autorise l’organisation à exploiter, diffuser, en tout ou en partie, les images ou enregistrements captés lors
de l’évènement.
Cette autorisation comprend le droit de reproduire, de représenter et de communiquer ce matériel au public,
notamment par diffusion télévisuelle et via internet.
Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du
droit à l’image et au respect de la vie privée.

A …………………………………………, le ................................
Signature du participant



Documents similaires


inscription 24httv2
reglement 24httv2
details des tours
reglement endurance de gomene  2019
notice drones 2015 v2 fr
depliant hiver 2015


Sur le même sujet..