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Nom original: engagement pont d ouilly (2).pdfAuteur: Stephane & Sylvie

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. PONT U'OUilt if

-MOTO=-cfifé

PONT D'OUILLY MOTO CLUB
BULLETIN D'ENGAGEMENT
MOTO CROSS DU 24 MARS 2019
NATIONAL

NCO

PILOTE:
NOM :
Date de Naissance :
Adresse :

.1.

./

N° de Tél: .... .1•.•. .1 ...• .1•..• .1...•.
N° de Permis ou Casm:
Délivré le:
N° de Licence :

PRENOM :

.

Lieu:
Catégorie :

.
.
.

.
.

CLUB : .•..•••.•...•.•••.•••.•..•..........•...••••...•.••.•.••.•..•.•.••••••...•••••..•.••.•.•..••.•..•••••.•.•...••••.•••
MOTO:
Marque :

Cylindrée

cm

2T-4T

Engagement à retourner avant le 5 mars 2019 accompagné d'une ;.epveloppe timbrée à votre
adresse et d'un chèque d'engagement de 39,00 € tout compris à l'ordre du Pont D'Ouilly
Moto-Club.
Engagement

à retourner

à : Monsieur

MARTIN Stéphane
21, La Bistière
Cerisy Belle Etoile
61100 FLERS
Tél : 06.25.92.35.04

Le club n est pas responsable en cas de vol. Chaque p!l0te devra remporter
poubelles. Les cameras porter par les pilotes sont Interdite .

ses

Tout bulletin envoyé incomplet ou après la date de clôture sera considéré comme nul.
La signature du présent bulletin implique par le signataire avoir pris connaissance du
règlement de 1 épreuve et à le respecter dans son intégralité et à me conformer aux directives
des officiels.
Date:
Signature du Pilote suivie de la mention : « Lu et approuvé»


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