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BANQUE > ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE DESTRUCTION DES MOYENS DE PAIEMENT
DONNÉES PERSONNELLES
Civilité

M.

Mme

Mlle

Nom ............................................................................................................................................... Prénom ..................................................................................................
Adresse ...........................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................

Pays ................................................................................................................................................................................................................................................................

COMPTE BANCAIRE
Références du compte bancaire (indiquez le N° de compte mentionné sur votre Espace Client ou sur votre RIB) .............................................................................

MOYEN DE PAIEMENT DÉTRUIT


Carte bancaire N° ................................

(4 premiers chiffres)

X X X X

X X X X

................................
(4 derniers chiffres)

Chéquier du chèque N° ................................................... à ...............................................................


du chèque N° ................................................... à ...............................................................

REFABRICATION DE LA CARTE BANCAIRE
Je souhaite la refabrication de ma carte bancaire (la refabrication d’une carte bancaire fait l’objet d’une facturation, indiquée dans la Brochure Tarifaire de
Boursorama Banque)
Je ne souhaite pas la refabrication de ma carte bancaire

SIGNATURE
Le soussigné s’engage à ne plus utiliser le(s) moyen(s) de paiement délivré(s) par Boursorama Banque et atteste avoir procédé à leur(s) destruction(s)
le .............../............... /.............................

Fait à : .................................................................................................................

le .............

/ ............. / ................................

SIGNATURE

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www.boursorama-banque.com

1009 ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE DESTRUCTION DES MOYENS DE PAIEMENT 06-09-2016 Boursorama, SA au capital de 35 548 451,20 € - RCS Nanterre 351 058 151 - 44 rue Traversière, CS 80134, 92772 Boulogne-Billancourt Cedex.

Code Postal ............................................... Ville ..........................................................................................................................................................................................


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