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Fiche d'inscription FISM 2019 Affiche .pdf


Nom original: Fiche d'inscription FISM 2019 - Affiche.pdf
Auteur: ANGALIA Mayotte

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BULLETIN
D’INSCRIPTION

CONCOURS AFFICHE

BULLETIN
D’INSCRIPTION

CONCOURS AFFICHE

DATE LIMITE : samedi 11 mai 2019

DATE LIMITE : samedi 11 mai 2019

AUTEUR DE L’AFFICHE (une seule personne par affiche)

AUTEUR DE L’AFFICHE (une seule personne par affiche)

Nom : _____________________

Nom : _____________________

Prénom : ________________________

Prénom : ________________________

Date de naissance : ____________________________________________

Date de naissance : ____________________________________________

Catégorie :

Catégorie :
 Plus de 12 ans
 Musique
 Moins
de 12 ans

 Plus de 12 ans
 Moins de 12 ans

 Musique
Téléphone : __________________________________________________

Téléphone : __________________________________________________

Etablissement : _______________________________________________

Etablissement : _______________________________________________

Adresse : ____________________________________________________

Adresse : ____________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

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Je déclare sur l’honneur que cette œuvre est originale et inédite et m’engage à
respecter le règlement.

Je déclare sur l’honneur que cette œuvre est originale et inédite et m’engage à
respecter le règlement.

Signature de l’auteur

Signature de l’auteur


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