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Formulaire de consentement .pdf


Nom original: Formulaire de consentement.pdf
Auteur: Cha

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Charlotte EBERSOLDBOEHMANN
15 rue du Landsberg
67100 STRASBOURG
06.77.52.12.77
cha.eboe@yahoo.com

Université de Strasbourg
Sciences Humaines et Sociales
Master 2 Psychologie
Spécialité : Psychopathologie,
psychologie clinique et
psychanalyse

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Pour participer à une recherche clinique

Madame, Monsieur,
Etudiante en Master 2 de psychologie clinique à l’Université de Strasbourg, j’effectue un
travail de recherche dont l’objectif porte sur l’apport des groupes de paroles dans le cadre d’un deuil
périnatal. La recherche est réalisée sous la supervision de Mme Anne THEVENOT, Maitre de
conférence à l’Université de Strasbourg
Dans le cadre de ce projet de master je sollicite des parents acceptants de parler de leur
expérience à travers un entretien de recherche. Par l’écoute, l’objectif est d’apprécier l’apport de
soutien et d'aide aux parents, liés par cette épreuve.
La participation à cette note de recherche est volontaire. Vous aurez le droit de mettre fin en
tout temps à votre participation ou de ne pas répondre à certaines questions sans justification.
Les données et informations recueillies sont minutieusement rendues anonymes selon les
règles en vigueur au sein de l’enseignement supérieur et conformément au code de déontologie des
psychologues (Article 26 :« le respect absolu de l’anonymat » et Article 50 : « assurer la
confidentialité des données recueillies »).
Si vous souhaitez participer à cette recherche, merci de me contacter par téléphone ou par
mail.
Je reste à votre entière disposition pour toutes questions éventuelles.
-----------------------------------------------------------------------------------------Je soussigné(e) Mr ou Mme...............................................................,
choisis librement et volontairement de participer à un entretien clinique dans le cadre du mémoire
de recherche de psychologie clinique.
Fait à, …………………….
le …………………
Signature


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