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Dossier de Candidature .pdf



Nom original: Dossier de Candidature.pdf
Auteur: alex gilot

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Word 2013, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 04/03/2019 à 07:05, depuis l'adresse IP 77.203.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 344 fois.
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Dossier de Candidature
Centre de Perfectionnement du Club Sportif Beaunois
Saison 2019/2020

Vous trouverez ci-joint le dossier de candidature pour intégrer le Centre de
Perfectionnement du CSB.

Ce dossier est à remplir et à transmettre au CSB sous enveloppe avant le lundi 15
avril 2019.
 Déposer en main propre à Alex Gilot, responsable sportif du centre de
perfectionnement du CSB
 Envoyer à l’adresse : CS Beaune Rugby, Centre de Perfectionnement
BP 50 245
21207 BEAUNE CEDEX

Tous les postulants qui auront envoyés un dossier complet seront attendus le
mercredi 17 avril 2019 à 10H00 au stade Jean Guiral pour des entretiens
individuels et des tests physiques et tests rugby.

A l’issue de l’après-midi, une liste de joueurs retenus pour intégrer le centre de
perfectionnement du CSB sera établie par les entraineurs. Le responsable sportif
du centre communiquera avec les joueurs pour leur indiquer leurs résultats.
Il y aura une réunion d’informations pour les joueurs retenus ainsi que leurs
parents. Une convention entre le CSB, le joueur et ses parents sera signée à l’issue
de la réunion.

Alex GILOT, Responsable Sportif du Centre de Perfectionnement CSB

Dossier de Candidature
Centre de Perfectionnement du Club Sportif Beaunois
Saison 2019/2020

JOUEUR
NOM :
Prénom :
Date et Lieu de Naissance :
Nationalité :
Adresse :
Email :
Téléphone portable :
Taille :
Poids :
Poste(s) occupé(s) :

Blessures, antécédents
médicaux :

PARENTS
Père
NOM :
Prénom :
Adresse :
Téléphone portable :
Email :
Profession :

Mère

Dossier de Candidature
Centre de Perfectionnement du Club Sportif Beaunois
Saison 2019/2020

Situation scolaire actuelle (2018/19)
Classe suivie :
Nom de
l’établissement :
Adresse :
Projet scolaire pour 2019/2020
Classe
envisagée :

Options suivies :
Nom et ville de
l’établissement :
Projet rugby pour 2019/2020

Objectifs du joueur :

Dossier de Candidature
Centre de Perfectionnement du Club Sportif Beaunois
Saison 2019/2020

Lettre de motivation :

Fait à
Signature :

,

le

Dossier de Candidature
Centre de Perfectionnement du Club Sportif Beaunois
Saison 2019/2020
Veuillez joindre les bulletins scolaires de l’année scolaire 2018/2019 dans le dossier de
candidature.

Cursus scolaire :

¤ Normal

¤ Redoublement (précisez:

)

Avis du professeur principal

Attitude face au travail
(investissement/degré
d’autonomie)

Comportement en classe
(concentration, respect des
règles)

Relations avec les élèves

Autres :

Fait à
, le
Signature du professeur principal :

Dossier de Candidature
Centre de Perfectionnement du Club Sportif Beaunois
Saison 2019/2020
Fiche Médicale
Veuillez joindre au dossier une attestation de sécurité sociale en cours de validité pour le joueur

Diphtérie

Hépatite B

Tétanos

Rubéole

Poliomyélite

Coqueluche

ou DT polio

Autres (préciser)

Date

non

Vaccins
recommandés

oui

Dernier rappel

non

Vaccins
obligatoires

oui

I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)

ou Tétracoq
B.C.G.
Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les vaccins obligatoires.

II - Renseignements médicaux :
 Oui

Le joueur suit-il un traitement médical ?
Si oui, précisez :

 Non

Le joueur a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole

 oui

 non

Otite

 oui

 non

Varicelle

 oui

Rougeole

 oui

Angine

 non  oui

Oreillons

 non  oui

Allergies : médicamenteuses
alimentaires

 oui
 oui

Scarlatine

 non  oui
 non

 non
 non

 non

Coqueluche

 oui

 non

Rhumatisme articulaire aigu

 oui

 non

asthme  oui
autres  oui

 non
 non

Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :

Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en
précisant les dates et les précautions à prendre :

III - Recommandations utiles :
Préciser si l’enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... ?

IV – Autorisation de soins :
Père
Nom :

Prénom :

Tél. domicile :

travail :

portable :

Mère :
Nom :

Prénom :

Tél. domicile :

travail :

portable :

Nom et N° de téléphone de la personne à joindre en cas d’indisponibilité :

Nom et tél. du médecin traitant (facultatif) :

En cas d’accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable sportif du Centre de perfectionnement fera
appel:
- au médecin collaborant avec la structure.
- au SAMU (15).
Et vous préviendra le plus rapidement possible.
Etablissement de soins choisi :
Hôpital: ....................................................................................
Clinique:...................................................................................
Ce choix sera bien sûr respecté selon le lieu et dans la mesure où l’établissement sera compatible avec l’état du joueur.

Je soussigné, Monsieur, Madame ……………………………, pour la saison sportive 2019/2020 :




Autorise le responsable sportif du Centre de Perfectionnement à prendre, le cas échéant, toutes mesures (soins,
traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Autorise le responsable sportif du Centre de Perfectionnement à demander l’admission en établissement de
soins.
Autorise le responsable sportif du Centre de Perfectionnement à reprendre le joueur à sa sortie en cas
d’indisponibilité des parents.

Je soussigné, Monsieur, Madame ………………………, responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements
portés sur cette fiche
Signature (précédée de la mention lu et approuvé) :

Date :

AUTORISATION DE SOINS EN CAS D’ACCIDENT
JOURNEE DE DETECTION

Je soussigné (NOM, prénom, qualité),

en cas d’accident de (NOM, prénom du licencié)

autorise par la présente :
-

tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire
le responsable sportif du centre de perfectionnement du CSB :
- à prendre toutes mesures utiles et notamment à demander son admission en
établissement de soins
- à reprendre l’enfant à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité absolue des
parents ou du représentant légal du mineur
Fait à :
Le :

Signatures

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Coordonnées de la personne à joindre en cas d’accident :
NOM :

Prénom :

Téléphone (portable et fixe si possible) :

Coordonnées du médecin traitant :
NOM et Prénom :

Adresse :
Téléphone :

Qualité :


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