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ECG 1
ECG 1
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Cet ECG a été enregistré chez un étudiant de 20 ans qui
se plaignait de battements cardiaques irréguliers. En
dehors d’un pouls irrégulier, le cœur était cliniquement
normal. Que montrent l’ECG et la radiographie de thorax
et quelle sera votre attitude ?

1

RÉPONSE 1
L’ECG montre :





rythme sinusal ;
extrasystoles ventriculaires ;
axe normal ;
complexes QRS et ondes T normaux.

La radiographie de thorax est normale.

Interprétation clinique
Il est évident que les extrasystoles sont fréquentes, mais l’ECG est par ailleurs
normal.

Que faire ?
Les extrasystoles ventriculaires sont on ne peut plus banales. Dans des séries importantes de patients, il existe une corrélation entre la présence d’extrasystoles et des
cardiopathies de natures diverses. Toutefois, chez les sujets jeunes par ailleurs asymptomatiques et dont le cœur est normal à l’examen clinique, le risque de découvrir un
problème cardiaque important est minime.
Chez une jeune femme, il est préférable de doser l’hémoglobine. Une échocardiographie permettrait d’apaiser ses craintes mais n’est pas essentielle. La conduite
à tenir consiste à lui recommander de ne pas fumer et d’éviter l’alcool, le café et le
thé.
Résumé
Rythme sinusal avec extrasystoles ventriculaires.

2

#

ECG 2
ECG 2

I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Un homme de 60 ans est examiné à son domicile, se plaignant d’une douleur médiothoracique plutôt vague survenant à l’effort. Cette douleur ne survient jamais au repos. Que montre l’ECG et quelle sera votre attitude ?

3

RÉPONSE 2
L’ECG montre :






rythme sinusal ;
axe normal ;
petites ondes Q en DII, DIII et VF ;
ondes T biphasiques en DII et V6 ; ondes T inversées en DIII et VF ;
ondes T nettement pointues en V1 et V2.

Interprétation clinique
Les ondes Q en dérivations inférieures, accompagnées d’ondes T inversées, orientent vers un infarctus myocardique inférieur ancien. Alors que les ondes P pointues
et symétriques en dérivations inférieures peuvent être dues à une hyperkaliémie ou
une ischémie myocardique, il s’agit là d’une variante de la normale extrêmement
fréquente.

Que faire ?
Il semble que le patient ait fait un infarctus du myocarde dans le passé, et par déduction, la vague douleur thoracique dont il se plaint peut relever d’une angine de poitrine. Il faut s’attacher à rechercher les facteurs de risque (tabac, pression artérielle,
cholestérol plasmatique) et il devra très probablement se soumettre à un traitement
au long cours comportant aspirine et statine. Une épreuve d’effort sera le meilleur
moyen de décider si la coronaropathie dont il souffre mérite une coronarographie.
Résumé
Infarctus du myocarde ancien de territoire inférieur.

4

#

ECG 3
ECG 3
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

VF

V3

V6

Une femme de 80 ans, qui avait auparavant présenté quelques malaises, tombe et se brise la hanche. On découvre
à cette occasion un pouls lent. L’ECG ci-dessus est enregistré. Les chirurgiens souhaitent l’opérer le plus rapidement possible, mais l’anesthésiste n’est guère enthousiaste. Que montre l’ECG et quelle est la conduite à tenir ?

5

RÉPONSE 3
L’ECG montre :
• bloc auriculoventriculaire complet ;
• fréquence ventriculaire : 45/min.

Interprétation clinique
Au cours du bloc auriculoventriculaire complet, il n’existe pas de relation entre les
ondes P (ici à la fréquence 70/min) et les complexes QRS. Le rythme « d’échappement »
ventriculaire se présente avec des complexes QRS larges et des ondes T anormales.
Aucune interprétation supplémentaire de l’ECG n’est possible.

Que faire ?
En l’absence d’histoire clinique évoquant un infarctus du myocarde, cette femme est
presque certainement atteinte d’un bloc auriculoventriculaire chronique : la chute
peut ou non avoir été déclenchée par un syndrome de Stokes-Adams. La pose d’un
pacemaker définitif est nécessaire, immédiatement dans l’idéal, en raison du risque
de complications liées à un entraînement électrosystolique temporaire. Si la pose
d’un pacemaker permanent n’est pas possible dans l’immédiat, la mise en place d’un
pacemaker temporaire est néanmoins nécessaire avant l’intervention chirurgicale.
Résumé
Bloc auriculoventriculaire complet (3e degré).

6

#

ECG 4
ECG 4
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Un homme de 50 ans est reçu au département des urgences, porteur d’une forte douleur médiothoracique ayant
débuté 18 h plus tôt. Que montre l’ECG et quelle est la conduite à tenir ?

7

RÉPONSE 4
L’ECG montre :






rythme sinusal ;
axe normal ;
ondes Q de V2 à V4 ;
sus-décalage du segment ST de V2 à V4 ;
inversion des ondes T en DI, VL, et de V2 à V6.

Interprétation clinique
Il s’agit d’un infarctus myocardique aigu typique de siège antérieur avec sus-décalage
du segment ST.

Que faire ?
Plus de 18 h se sont écoulées depuis le début de la douleur, c’est pourquoi le patient
est en dehors des limites conventionnelles de temps pour effectuer une thrombolyse.
Néanmoins, si la douleur persiste et si l’état du patient semble préoccupant, un traitement thrombolytique devra être entrepris, à moins qu’il n’existe de bonnes raisons
pour ne pas le mettre en route. L’autre alternative à envisager consiste en une angioplastie percutanée transluminale immédiate. Dans tous les cas, il sera administré un
traitement antalgique et aspirine et le patient sera obligatoirement admis en milieu
hospitalier pour surveillance 1.
Résumé
Infarctus myocardique antérieur aigu.

8

1. Admission en unité de soins intensifs cardiologiques si possible. (N.d.T.)

#

ECG 5
ECG 5
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

II

Cet ECG a été enregistré chez une femme de 60 ans atteinte d’une cardiopathie rhumatismale. Elle était en insuffisance cardiaque, mais celle-ci a été traitée et la patiente n’est plus essoufflée. Que montre l’ECG et quelles questions devez-vous lui poser ?

9

RÉPONSE 5
L’ECG montre :






fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire d’environ 80/min ;
axe normal ;
complexes QRS normaux ;
ondes U proéminentes en V2-V3 ;
segment ST sous-décalé à pente descendante, particulièrement visible en V5-V6.

Interprétation clinique
Le sous-décalage à pente descendante du segment ST (« cupuliforme ») est en faveur
d’un traitement par la digoxine. La fréquence ventriculaire semble bien contrôlée.
Les ondes U proéminentes en V2 et V3 sont probablement normales : les ondes U
secondaires à une hypokaliémie s’accompagnent d’un aplatissement des ondes T.

Que faire ?
Demander à la patiente si elle a de l’appétit : le symptôme le plus précoce
d’intoxication par la digoxine est la perte de l’appétit, bientôt suivie de nausées et de
vomissements. Si la patiente est traitée par des diurétiques, dosez la kaliémie – une
kaliémie basse potentialise les effets de la digoxine. En cas de doute, la digoxinémie
est facile à mesurer.
Résumé
Fibrillation auriculaire avec imprégnation par la digoxine.

10

#

ECG 6
ECG 6
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Une jeune femme de 26 ans, qui avait déjà souffert de palpitations dans le passé, est admise au département des
urgences pour des palpitations. Que montre l’ECG et qu’allez-vous faire ?

11

RÉPONSE 6
L’ECG montre :






tachycardie à complexes fins, fréquence cardiaque d’environ 200/min ;
aucune onde P visible ;
axe normal ;
complexes QRS réguliers ;
complexes QRS, segment ST et onde T normaux.

Interprétation clinique
Il s’agit d’une tachycardie supraventriculaire, et puisque aucune onde P n’est visible,
ce ne peut être qu’une tachycardie jonctionnelle, ou tachycardie par réentrée nodale
auriculoventriculaire.

Que faire ?
La tachycardie jonctionnelle est la forme la plus commune de tachycardie paroxystique du sujet jeune, et permet d’expliquer très probablement les épisodes précédents
de palpitations. Les accès de tachycardie jonctionnelle peuvent être supprimés
par l’une des manœuvres qui provoquent une stimulation vagale – manœuvre de
Valsalva, massage du sinus carotidien, voire immersion du visage dans de l’eau
froide. Si ces gestes sont inefficaces, on administrera un bolus d’adénosine par
injection intraveineuse. L’adénosine possède une demi-vie très courte, mais peut
être responsable de bouffées vasomotrices et occasionnellement d’asthme. En cas
d’échec de l’adénosine, le vérapamil à la dose de 5 à 10 mg, injecté en bolus, restaure
habituellement le rythme sinusal. Dans le cas contraire, la cardioversion par choc
électrique externe est indiquée.
Résumé
Tachycardie jonctionnelle (réentrée nodale auriculoventriculaire).

12

#

ECG 7
ECG 7
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Cet ECG a été enregistré au département des urgences chez un homme de 55 ans déclarant avoir présenté une
douleur thoracique de repos durant 6 h. Il n’existait aucune anomalie à l’examen physique, et le taux de troponine
plasmatique était normal. Que montre le tracé ECG et de quelle manière allez-vous prendre en charge le patient ?

13

RÉPONSE 7
L’ECG montre :





rythme sinusal ;
axe normal ;
complexes QRS normaux ;
sous-décalage du segment ST : horizontal en V3-V4, à pente descendante en DI,
VL, V5-V6.

Interprétation clinique
Cet ECG montre une ischémie antérieure et latérale, sans signes évidents d’infarctus.
En prenant en compte l’histoire clinique, le diagnostic est à l’évidence un angor
« instable ».

Que faire ?
Rien ne prouve ici que le patient tirerait bénéfice d’un traitement thrombolytique,
mais un geste interventionnel percutané sur les artères coronaires (angioplastie coronaire transluminale) serait probablement le traitement de choix. Dans l’immédiat,
toutefois, l’état du patient relève d’un traitement β-bloquant pour ralentir la
fréquence cardiaque. Bien que le taux normal de troponine laisse à penser que le
patient n’a pas (encore) fait d’infarctus, en raison de la durée prolongée de la crise
douloureuse, il serait prudent de le traiter avec aspirine, héparine et statine.

Résumé
Ischémie myocardique antérolatérale.

14

#

ECG 8
ECG 8
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Une femme âgée de 80 ans se plaignait d’essoufflement et de fréquents épisodes de malaises. Cet ECG avait été
enregistré quand elle consultait au dispensaire. Elle vivait seule et il paraissait impossible qu’elle puisse effectuer
correctement un enregistrement ambulatoire. Que montre l’ECG, quelle peut être la cause des malaises, et
comment envisagez-vous la prise en charge de cette patiente ?

15

RÉPONSE 8
L’ECG montre :
• rythme sinusal ;
• déviation axiale droite ;
• bloc de branche droit.

Interprétation clinique
La déviation axiale droite suggère un hémibloc postérieur gauche, et, associé au bloc
de branche droit, cet aspect évoque un bloc bifasciculaire. Il existe par conséquent chez
cette patiente un risque de bloc auriculoventriculaire complet (bloc auriculoventriculaire du 3e degré), qui pourrait être la cause d’accès de type Stokes-Adams.

Que faire ?
Cette femme a été admise à l’hôpital et surveillée par monitoring. Elle a présenté pendant
cette période un accès d’étourdissement suivi d’une syncope durant laquelle le tracé ci-dessous
a été enregistré. Cet ECG montre un bloc cardiaque complet, avec fréquence ventriculaire
d’environ 15/min. Un pacemaker définitif a immédiatement été posé chez cette patiente.
Résumé
###
Hémibloc postérieur et bloc de branche droit : bloc bifasciculaire suivi d’un bloc auriculoventriculaire complet (voir ECG ci-dessous).

16

I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

ECG 9
ECG 9
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Une femme de 40 ans est adressée à une consultation hospitalière pour aggravation de sa dyspnée. Que
montrent l’ECG et la radiographie de thorax, quels
signes physiques recherchez-vous et quel peut être le
problème sous-jacent ? Quelle sera votre attitude ?

17

RÉPONSE 9
L’ECG montre :







rythme sinusal ;
ondes P pointues, particulièrement en DII ;
déviation axiale droite ;
ondes R dominantes en V1 ;
ondes S profondes en V6 ;
ondes T inversées en DI, DIII, VF, et de V1 à V3.

La radiographie de thorax montre une discrète augmentation de taille du cœur avec
un apex surélevé et le tronc de l’artère pulmonaire fortement convexe, évoquant une
hypertrophie ventriculaire droite.

Interprétation clinique
L’association d’une déviation axiale droite, d’ondes R prédominantes en V1 et
d’ondes T inversées prédominant dans la région du cœur droit est l’apanage d’une
grave hypertrophie ventriculaire droite. L’hypertrophie ventriculaire droite peut
être due à une cardiopathie congénitale ou à une hypertension artérielle pulmonaire
secondaire à une valvulopathie mitrale, une affection pulmonaire ou une embolie
pulmonaire. Les signes physiques de l’hypertrophie ventriculaire droite sont un
soulèvement parasternal gauche et un déplacement plutôt étalé des battements de
l’apex. Il peut exister un éclat du deuxième bruit pulmonaire. La pression veineuse
jugulaire peut être élevée et une onde A géante « en chiquenaude » du pouls veineux
jugulaire est caractéristique l’hypertension artérielle pulmonaire.

Que faire ?
Les deux principales causes d’hypertension artérielle pulmonaire de cette importance
chez une femme de 40 ans sont des embolies pulmonaires à répétition et l’hypertension
artérielle pulmonaire primitive. Il est difficile de faire la différence entre ces deux
pathologies à l’examen clinique, mais un scanner thoracique peut aider au diagnostic.
Dans tous les cas, le traitement anticoagulant est indispensable. En réalité, cette
patiente était atteinte d’une hypertension artérielle pulmonaire primitive dont le
traitement éventuel serait une transplantation cardiaque et pulmonaire.
Résumé
Grave hypertrophie ventriculaire droite.

18

#

ECG 10
ECG 10
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Cet ECG a été enregistré chez un homme âgé de 80 ans qui se plaignait d’essoufflement et d’œdème des chevilles
d’aggravation lentement progressive au cours des derniers mois. Il n’avait pas de douleurs thoraciques et ne
prenait aucun traitement. On notait un pouls ralenti et des signes d’insuffisance cardiaque. Que montre l’ECG et de
quelle manière allez-vous prendre en charge ce patient ?

19

RÉPONSE 10
L’ECG montre :
• fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire d’environ 40/min ;
• déviation axiale gauche ;
• bloc de branche gauche.

Interprétation clinique
Lorsque l’ECG montre un bloc de branche gauche, aucune interprétation supplémentaire n’est habituellement possible. On note ici de la fibrillation auriculaire avec
une réponse ventriculaire très lente, évoquant un retard de conduction aussi bien
dans le tronc du faisceau de His que dans sa branche gauche.

Que faire ?
Il est toujours important de déterminer la cause de l’insuffisance cardiaque. Chez
ce patient, la fréquence ventriculaire basse peut être en partie responsable des
problèmes. Les causes les plus importantes de bloc de branche gauche sont l’ischémie
myocardique, la sténose aortique et les cardiomyopathies. Chez ce patient, un
échocardiogramme permettra d’identifier une éventuelle cardiopathie valvulaire significative et de quantifier l’altération de la fonction ventriculaire gauche. En l’absence
de douleurs, une coronarographie paraît peu indiquée. L’insuffisance cardiaque nécessite un traitement par les diurétiques et un inhibiteur de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine, alors que la digoxine doit être évitée du fait du risque de ralentir
un peu plus la fréquence cardiaque. Un pacemaker définitif est presque certainement
nécessaire.
Résumé
Fibrillation auriculaire et bloc de branche gauche.

20

#

ECG 11
ECG 11
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Cet ECG est celui d’une femme de 40 ans qui se plaignait de palpitations, celles-ci étant présentes lors de
l’enregistrement de ce tracé. Quelles anomalies montre-t-il ?

21

RÉPONSE 11
Cet ECG montre :
• rythme sinusal ;
• extrasystoles auriculaires, identifiées comme des battements prématurés avec des
ondes P anormalement larges (particulièrement en V2 et V3) ;
• les extrasystoles sont suivies d’une pause « compensatrice » ;
• axe normal ;
• il existe un aspect RS R’ en DIII, mais le complexe QRS est fin ;
• le segment ST et l’onde T sont normaux.

Interprétation clinique
Dans la mesure où la patiente a ressenti les symptômes au moment de l’enregistrement,
on peut être assuré que les anomalies découvertes à l’ECG permettent d’expliquer
ces symptômes. Les extrasystoles auriculaires, de même que les extrasystoles
jonctionnelles (provenant du nœud auriculoventriculaire), ne sont pas considérées
comme des symptômes de cardiopathie.

Que faire ?
À condition qu’il n’y ait dans l’histoire clinique ou à l’examen physique aucun argument en faveur d’une cardiopathie, on peut affirmer à la patiente que son cœur est
normal. Elle ne devra pas fumer et évitera l’alcool, le café et le thé.
Résumé
Rythme sinusal avec extrasystoles auriculaires.

22

#

ECG 12
ECG 12
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

II

Un homme de 70 ans est hypertendu depuis plusieurs années, mais sa pression artérielle est actuellement correcte
à 140/85. Il ne présente aucun symptôme et on ne relève aucune anomalie à l’examen physique. Cet ECG a été
enregistré au cours d’un rendez-vous pour bilan de routine. Y a-t-il des raisons de s’inquiéter et quelle sera votre
attitude ?

23

RÉPONSE 12
L’ECG montre :






rythme sinusal ;
intervalle PR normal ;
déviation axiale gauche (hémibloc antérieur gauche) ;
complexes QRS normaux ;
inversion des ondes T en DI et VL.

Interprétation clinique
La déviation axiale gauche, avec complexe QRS discrètement élargi, témoigne d’un
trouble de conduction dans le faisceau antérieur de la branche gauche du faisceau de
His – hémibloc antérieur gauche. Cette particularité est due à de la fibrose, presque
certainement le résultat d’une hypertension artérielle de longue date. L’inversion
de l’onde T en dérivations latérales (DI et VL) est probablement le témoin d’une
hypertrophie ventriculaire gauche, bien que les complexes QRS en V6 ne soient
pas d’amplitude anormalement élevée, et que l’on n’observe pas les « critères de
voltage » classiques d’une hypertrophie ventriculaire gauche. Il est donc possible que
l’inversion de l’onde T soit d’origine ischémique.

Que faire ?
L’« organe cible » (le cœur) de cet homme est manifestement endommagé du fait
de son hypertension. Un échocardiogramme doit être enregistré pour évaluer
l’épaisseur et la fonction ventriculaires gauches, car l’hypertrophie et la dysfonction
ventriculaires gauches sont de mauvais pronostic. D’autres facteurs de risque tels que
le diabète et l’hypercholestérolémie doivent être recherchés et traités si nécessaire.
S’il existe le moindre doute en faveur d’une angine de poitrine, une épreuve d’effort
doit être pratiquée, mais si réellement le patient est totalement asymptomatique, cet
examen n’est probablement pas primordial. Un contrôle attentif de sa pression artérielle est la clef de voûte de la prise en charge, et puisqu’il existe de toute évidence un
retentissement cardiaque, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
servira de base au traitement.
Résumé
##
Hémibloc antérieur gauche accompagné soit d’hypertrophie ventriculaire gauche, soit
d’ischémie myocardique.

24

ECG 13
ECG 13
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

II

Cet ECG a été enregistré chez un homme de 40 ans qui avait été admis à l’hôpital en urgence, à la suite de la
survenue brutale de symptômes de défaillance ventriculaire gauche aiguë. Que montre l’ECG et quelle conduite
allez-vous adopter ?

25

RÉPONSE 13
L’ECG montre :
• flutter auriculaire avec bloc 2/1 (particulièrement visible en DII, DIII, VF) ;
• axe normal ;
• complexes QRS et ondes T normaux.

Interprétation clinique
La survenue brutale d’un flutter auriculaire explique probablement l’insuffisance cardiaque. Rien sur l’ECG n’oriente vers la cause de l’arythmie.

Que faire ?
Lorsqu’une arythmie est la cause d’une grave insuffisance cardiaque, le traitement
immédiat est plus important que la recherche du diagnostic étiologique. Le massage du sinus carotidien et l’injection d’adénosine peuvent accentuer le degré du
bloc, mais sont incapables de restaurer le rythme sinusal. Il est possible de tenter la
réduction par une injection intraveineuse de flécaïnide, mais un patient atteint de
défaillance circulatoire relève plus d’une cardioversion rapide par choc électrique
externe. Ultérieurement, un traitement par ablation pourra s’avérer nécessaire afin
de prévenir les récidives de flutter auriculaire.
Résumé
Flutter auriculaire avec bloc 2/1.

26

#

ECG 14
ECG 14
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Un homme de 50 ans est admis en urgence à l’hôpital, avec une douleur thoracique caractéristique d’un infarctus
du myocarde, ayant débuté 4 h plus tôt. En dehors des manifestations douloureuses, il n’existe aucun signe anormal à l’examen physique. Que montre cet ECG et qu’allez-vous faire ?

27

RÉPONSE 14
L’ECG montre :







rythme sinusal ;
axe normal ;
petites ondes Q en DIII ;
sus-décalage du segment ST en DII, DIII, VF avec onde T « en dôme » ;
inversion de l’onde T en VL ;
impression d’un sous-décalage de ST en V2 et V3.

Interprétation clinique
Il s’agit d’un aspect ECG classique d’infarctus myocardique aigu de territoire inférieur, avec aspect d’ischémie en VL. La vitesse à laquelle les ondes Q se développent est très variable : comparez ce tracé avec l’ECG 32 provenant d’un patient
ayant une durée identique des symptômes.

Que faire ?
Faire céder la douleur est une priorité. En l’absence de contre-indications (risque de
saignement d’un organe majeur), il sera administré au patient de l’aspirine, puis un
agent thrombolytique ou une intervention coronaire immédiate par voie percutanée
(angioplastie coronaire transluminale).
Résumé
Infarctus myocardique inférieur aigu.

28

#

ECG 15
ECG 15
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Un étudiant de 20 ans se plaint de palpitations. Les accès surviennent environ une fois par an. Ils débutent
soudainement, avec un rythme cardiaque semblant très rapide et régulier, et le patient ressent rapidement de
l’essoufflement et une sensation de malaise. Les accès s’arrêtent brusquement au bout de quelques minutes. Il
n’existe aucune anomalie à l’examen, et on peut voir ci-dessus son ECG. Quelle va être votre attitude ?

29

RÉPONSE 15
L’ECG montre :








rythme sinusal ;
déviation axiale droite ;
intervalle PR court (112 ms) ;
complexes QRS légèrement élargis (124 ms) ;
branche ascendante du complexe QRS mal formée (onde delta) ;
onde R dominante en V1 ;
inversion diffuse de l’onde T.

Interprétation clinique
Il s’agit d’un aspect classique de syndrome de Wolff-Parkinson-White. Cet ECG
ressemble à un tracé d’hypertrophie ventriculaire droite car il s’agit d’un type A,
avec une voie accessoire située à gauche. Les particularités de cet ECG – déviation
axiale droite, onde R dominante en V1 et modifications de l’onde T – n’ont pas
d’autre signification.

Que faire ?
Le patient présente une histoire typique de tachycardie paroxystique, et durant les
accès, la circulation est à l’évidence altérée car il se plaint de lipothymies. Ces accès ne sont pas fréquents, il n’y a par conséquent que peu d’intérêt à pratiquer un
enregistrement ambulatoire. Ce patient justifie immédiatement le recours à un électrophysiologiste, en vue de l’ablation de la voie de conduction aberrante.
Résumé
Syndrome de Wolff-Parkinson-White de type A.

30

#

ECG 16
ECG 16
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Cet ECG a été enregistré chez une femme de 75 ans qui se plaignait d’accès de malaises lipothymiques. Il montre
une anomalie : quelle est sa signification ?

31

RÉPONSE 16
L’ECG montre :






rythme sinusal ;
espace PR allongé à 280 ms (bien visible en V1-V2) ;
axe normal ;
complexes QRS normaux ;
segment ST et onde T normaux.

Interprétation clinique
Rythme sinusal avec bloc auriculoventriculaire du 1er degré.

Que faire ?
Le bloc auriculoventriculaire du 1er degré ne provoque aucune altération hémodynamique, et ne possède en lui-même que peu de signification. Toutefois, lorsqu’un
patient présente des symptômes qui pourraient être dus à de la bradycardie (dans ce
cas, il s’agit de lipothymies), il existe une possibilité d’épisodes de bloc du 2e ou du
3e degré, ou peut-être d’accès de type Stokes-Adams, en rapport avec une fréquence
ventriculaire basse. Le geste adéquat est alors de demander un ECG ambulatoire,
enregistré durant 24 h, dans l’espoir que la patiente présentera un ou plusieurs accès
identiques pendant cette période. Il sera alors possible de constater si les épisodes
de malaise ont été associés à une modification du rythme cardiaque. En lui-même, le
bloc du 1er degré n’est pas une indication à l’entraînement électrosystolique permanent ou à toute autre procédure.
Résumé
Rythme sinusal avec bloc du 1er degré.

32

##

ECG 17
ECG 17
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Cet ECG a été enregistré au département des urgences chez un homme de 60 ans qui ressentait une violente
douleur médiothoracique ayant débuté 1 h plus tôt. Que montre-t-il et qu’allez-vous faire ?

33

RÉPONSE 17
L’ECG montre :






rythme sinusal ;
une extrasystole ventriculaire ;
axe normal ;
ondes Q en V2 et V3 ; petites ondes Q en VL et V4 ;
sus-décalage du segment ST en DI, VL, et de V3 à V6.

Interprétation clinique
Il s’agit d’un infarctus myocardique aigu avec sus-décalage du segment ST de territoire antérolatéral. Bien qu’une onde Q soit déjà nettement développée en V3,
l’aspect électrique est parfaitement compatible avec une douleur ayant débuté 1 h
plus tôt.

Que faire ?
Ce patient relève d’un traitement morphinique pour faire céder la douleur. L’ECG
montre une élévation du segment ST de plus de 2 mm en plusieurs dérivations, ce qui
justifie une thrombolyse immédiate après que l’on aura exclu tout risque de saignement important. Ce traitement ne devra pas être retardé par l’attente d’une radio
thoracique ou d’autres investigations, et il devra être débuté dans le département des
urgences, avant de transférer le patient dans l’unité de soins intensifs cardiologiques.
L’alternative thérapeutique serait une angioplastie coronaire percutanée immédiate.
Les extrasystoles ventriculaires ne nécessitent pas de traitement.
Résumé
Infarctus myocardique aigu de territoire antérolatéral.

34

#

ECG 18
ECG 18
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Un chirurgien orthopédique retraité, âgé de 70 ans, vous
déclare au téléphone qu’il est systématiquement sujet
à des malaises lorsqu’il joue au golf. Vous l’examinez et
découvrez à l’auscultation du cœur un souffle systolique. Voici son ECG et sa radiographie de thorax. Quel
est votre diagnostic et qu’allez-vous faire ?

35

RÉPONSE 18
L’ECG montre :
• rythme sinusal, fréquence : 48/min ;
• axe normal ;
• durée normale des complexes QRS, mais la hauteur de l’onde R en V5 est de
30 mm, et la profondeur de l’onde S en V2 est de 25 mm ;
• ondes T inversées en DI, VL, V5, V6.
La radiographie thoracique montre une augmentation de la taille du ventricule
gauche, avec une dilatation « post-sténotique » de l’aorte ascendante (flèche).

Interprétation clinique
C’est un aspect ECG classique d’hypertrophie ventriculaire gauche.

Que faire ?
L’association de malaises à l’effort, d’un souffle systolique et d’une hypertrophie
ventriculaire gauche évidente oriente vers une sténose aortique significative. L’étape
suivante sera un examen échographique : chez ce patient, il va monter un gradient
transvalvulaire aortique de 140 mm Hg, en faveur d’une grave sténose aortique. Ces
données justifient un remplacement valvulaire aortique dans les plus brefs délais.

36

Résumé
Hypertrophie ventriculaire gauche.

#

ECG 19
ECG 19
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

II

Une femme de 75 ans se plaignait d’une gêne médiothoracique lors de la marche en montée, accompagnée d’une
sensation de malaise ; une fois, elle s’était évanouie en montant des escaliers. Quelle anomalie cet ECG montre-t-il
et quels signes physiques allez-vous rechercher ?

37

RÉPONSE 19
L’ECG montre :






rythme sinusal ;
déviation axiale gauche ;
complexes QRS élargis (192 ms) ;
aspect « en M » de V6 ;
ondes T inversées en DI, VL, V6.

Interprétation clinique
C’est l’aspect caractéristique du bloc de branche gauche. Cet ECG ne fournit pas
d’autre renseignement.

Que faire ?
Un patient qui se plaint d’une douleur thoracique qui pourrait être de l’angine de
poitrine et qui présente malaises et syncopes d’effort a probablement une grave sténose aortique – c’était le cas de cette femme. À l’examen, elle avait un pouls filant,
une pression artérielle de 100/80 et un cœur discrètement augmenté de volume.
Il existait à l’auscultation un souffle systolique d’éjection de forte intensité, mieux
perçu à la partie supérieure du bord droit du sternum, irradiant aux deux carotides.
Le diagnostic fut confirmé par l’échocardiogramme, qui montrait un gradient transvalvulaire aortique d’environ 100 mm Hg. Un cathétérisme cardiaque s’était avéré
indispensable pour écarter une pathologie coronaire. Elle bénéficia par la suite d’un
remplacement valvulaire aortique et se rétablit complètement.
Résumé
Rythme sinusal avec bloc de branche gauche.

38

#

ECG 20
ECG 20
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

II

Un homme de 70 ans est admis à l’hôpital pour une vive douleur médiothoracique. Voici son ECG. Que montre-t-il
et quel sera le traitement ?

39

RÉPONSE 20
L’ECG montre :
• rythme sinusal ;
• bloc auriculoventriculaire du 2e degré (Luciani-Wenckebach) bien visible sur la
bande « DII long » ;
• fréquence ventriculaire : 70/min ;
• axe normal ;
• petites ondes Q en DII, DIII, VF ;
• sus-décalage du segment ST en DII, DIII, VF ;
• sous-décalage de ST en V5-V6.

Interprétation clinique
Ce patient présente un bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type Luciani-Wenckebach (allongement progressif de l’espace PR jusqu’à une onde P non conduite, puis
retour à un intervalle PR court avec répétition de la séquence). Il existe également
à l’évidence un infarctus du myocarde aigu récent avec sus-décalage du segment ST
de territoire inférieur.

Que faire ?
En ce qui concerne l’infarctus du myocarde aigu, le patient doit être traité par les
méthodes habituelles, avec antalgiques et thrombolyse ou angioplastie immédiate.
Le bloc du 2e degré de type Wenckebach est habituellement bénin lorsqu’il accompagne un infarctus inférieur, et bien que nécessitant manifestement une surveillance par
« monitoring » jusqu’au retour du rythme sinusal avec conduction normale, la mise
en place d’une stimulation temporaire n’est pas nécessaire.
Résumé
#
Bloc auriculoventriculaire du 2e degré (type Luciani-Wenckebach) avec infarctus aigu du myocarde de territoire inférieur.

40

ECG 21
ECG 21
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

II

Cet ECG a été enregistré chez un étudiant en médecine au cours de travaux pratiques. Que montre-t-il ?

41

RÉPONSE 21
L’ECG montre :






rythme sinusal ;
arythmie sinusale ;
axe normal ;
complexes QRS normaux ;
segment ST et onde T normaux.

Interprétation clinique
C’est un ECG tout à fait normal. Il existe, d’un battement à l’autre, une modification de l’intervalle séparant les complexes QRS, avec une fréquence cardiaque qui
s’accélère puis se ralentit. La comparaison des fréquences enregistrées en VF et V3
peut donner une fausse impression de changement de rythme, mais l’enregistrement
prolongé en DII montre clairement la modification progressive de l’intervalle R-R.
cette variation de la fréquence cardiaque est due à la respiration et prend le nom
d’arythmie sinusale, phénomène habituel chez les sujets jeunes. L’arythmie sinusale
peut être distinguée des extrasystoles auriculaires par le fait que lors de l’arythmie
sinusale, la morphologie des ondes P demeure inchangée.

Que faire ?
Rien !
Résumé
ECG normal et arythmie sinusale.

42

#

ECG 22
ECG 22
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Cet ECG a été enregistré chez un homme de 48 ans qui ressentait une violente douleur médiothoracique ayant
débuté 1 h plus tôt. Que montre l’ECG et qu’allez-vous faire ?

43

RÉPONSE 22
L’ECG montre :






rythme sinusal ;
axe normal ;
complexes QRS normaux ;
ondes T biphasiques en V2, V3, V5 ;
ondes T inversées en V4.

Interprétation clinique
Il s’agit d’un classique infarctus myocardique aigu sans sus-décalage de ST de siège
antérieur (infarctus sans onde Q).

Que faire ?
On ne relève pas sur ce tracé les critères conventionnels requis pour une thrombolyse, qui sont le sus-décalage du segment ST ou un bloc de branche gauche
d’apparition récente. Le traitement comporte la sédation de la douleur, de l’aspirine,
de l’héparine, un β-bloquant et une statine – ou une angioplastie coronaire transluminale percutanée immédiate. Le pronostic des premières heures est bon, mais le
patient devra être surveillé par monitoring et l’ECG 12 dérivations répété au bout de
1 h afin de vérifier qu’un sus-décalage du segment ST n’est pas apparu.
Résumé
#
Infarctus myocardique aigu sans sus-décalage de ST (infarctus sans onde Q) de siège antérieur.

44

ECG 23
ECG 23
I

VR

V1

V4

V2
II

VL

III

VF

V5

V3

V6

Cet ECG et ce cliché thoracique appartiennent à un homme de 70 ans
qui avait ressenti de temps à autre des douleurs angineuses et qui était
traité par β-bloquants. Il avait été admis au service d’urgences hospitalières car il se plaignait d’une douleur identique, mais plus forte et
persistante, au bout de 4 h. À l’auscultation, on notait la présence d’un
souffle cardiaque. Que montrent l’ECG et la radiographie de thorax et
quel traitement serait le plus approprié ?

45

RÉPONSE 23
L’ECG montre :







rythme sinusal ;
extrasystoles supraventriculaires (jonctionnelles) ;
axe normal ;
complexes QRS élargis (140 ms) ;
aspect en « M » des complexes QRS de V4 à V6 ;
ondes T inversées en DI, VL, V5 et V6.

Le cliché de thorax montre une augmentation de taille du ventricule gauche et une
aorte ascendante dilatée.

Interprétation clinique
Cet ECG montre un rythme sinusal avec des extrasystoles ventriculaires et un bloc
de branche gauche. Aucune interprétation supplémentaire n’est possible.

Que faire ?
Ce patient souffre d’angine de poitrine et la radiographie de thorax évoque une sténose aortique. Le bloc de branche gauche est caractéristique d’une sténose aortique
sévère. Le problème est de savoir si cet épisode douloureux aigu est dû à un angor
particulièrement grave ou à un infarctus du myocarde. Une dissection de l’aorte
est également une possibilité. On ne pratiquera pas de traitement thrombolytique,
à moins que des enregistrements précédents n’apportent la preuve que le bloc de
branche gauche est récent, et le traitement sera décidé en fonction de l’élévation
ou non du taux de troponine. Une échocardiographie doit être pratiquée en urgence, probablement suivie d’un cathétérisme cardiaque effectué au plus vite, en vue
d’un remplacement valvulaire aortique. Les extrasystoles ventriculaires n’ont guère
d’importance.
Résumé
Bloc de branche gauche ; extrasystoles ventriculaires.

46

#

ECG 24
ECG 24
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Cet ECG et cette radiographie de thorax proviennent
d’un homme de 60 ans traité en externe pour une grave
insuffisance cardiaque congestive. Que pourrait être le
diagnostic de la cardiopathie sous-jacente et quelle sera
votre attitude ?

47

RÉPONSE 24
L’ECG montre :






fibrillation auriculaire ;
fréquence ventriculaire : 75–200/min ;
axe normal ;
complexes QRS normaux ;
sous-décalage du segment ST à pente descendante, spécialement en V5-V6.

La radiographie de thorax montre un élargissement de l’ombre cardiaque dans son
ensemble, mais intéressant spécialement le ventricule gauche et l’oreillette gauche.

Interprétation clinique
La fréquence ventriculaire n’est pas correctement contrôlée, alors que la dépression du segment ST indique que le patient prend de la digoxine. Il n’existe pas
d’arguments ECG pour de l’ischémie myocardique.

Que faire ?
En l’absence d’évidence clinique ou électrique d’ischémie, plusieurs diagnostics sont
envisageables, incluant cardiopathie rhumatismale, thyrotoxicose, cardiomyopathie
alcoolique ou d’autre origine. La radiographie thoracique suggère l’existence d’une
grave insuffisance mitrale. Une échocardiographie s’avère nécessaire. La digoxinémie doit être dosée, et la posologie de la digoxine majorée si nécessaire. Associés
à la digoxine, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et un diurétique seront nécessaires, ainsi que, en dehors d’une contre-indication, un traitement
anticoagulant. Le traitement β-bloquant ne doit être envisagé que si l’insuffisance
cardiaque est contrôlée.
Résumé
Fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire non contrôlée, et effet digitalique.

48

##

ECG 25
ECG 25
I

VR

V1

V4

II

VL

V2

V5

III

VF

V3

V6

Un homme de 60 ans, qui avait fait 3 ans plus tôt un infarctus du myocarde suivi de manifestations angineuses
bénignes, est admis à l’hôpital pour une douleur médiothoracique qui a duré 1 h et n’a pas répondu à la prise de
trinitrine sublinguale. Que montre ce tracé et qu’allez-vous faire ?

49




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