Inscriptions par équipe 2019 (1) .pdf


Nom original: Inscriptions par équipe 2019 (1).pdfAuteur: Elodie

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INSCRIPTIONS PAR EQUIPE

ATTENTION !!!
Lieu d’inscription et de retrait
des dossards et tee-shirts

Tarif d'inscription "spécial équipe" : 15 € par coureur

21 Rue des Moulins
au PUY-EN-VELAY

Date limite d'inscription le vendredi 26 avril.

Entrée A - aux heures d’ouverture des bureaux

NOM DU CLUB, DE L'ENTREPRISE OU DE L'ASSOCIATION :
NOM - Prénom du responsable / de la personne à contacter :
Téléphone :
Mail :

N° Dossard
(à remplir par
l'organisation)

NOM

PRENOM

ANNEE DE
NAISSANCE

SEXE

ADRESSE

CODE
POSTAL

VILLE

CERTIFICAT MED.
ou
N° DE LICENCE

TELEPHONE ou MAIL

Taille
souhaitée
du T-shirt *

NB : Tous les participants des 15 km doivent produire un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport en compétition ou de l’athlétisme en compétition
ou de la course à pied en compétition, datant de moins d'un an ou une photocopie de licence ATHLE en cours de validité.
Document à retourner avant le 26 avril 2019 accompagné du règlement (chèque à l'ordre de Jogging 43) et des certificats médicaux (ou copies des licences)
Tout dossier incomplet sera mis en attente et ne sera pas traité .
* Taille souhaitée du T-shirt à titre indicatif : selon les disponibilités

15 Km du Puy-en-Velay – Jogging 43 - EOVI MCD MUTUELLE - 13 Bd Maréchal Fayolle 43000 LE PUY-EN-VELAY
contact@15kmdupuy.fr - http://www.15kmdupuy.fr


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