programme velocio TOUT TERRAIN 2019 .pdf


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BULLETIN individuel d’ENGAGEMENT

RENSEIGNEMENTS sur
www.velociosaintetienne.fr

Merci de le retourner avant le 5 juin 2019 à
VELOCIO 6 rue Mario MEUNIER 42000 STETIENNE

N° dossard

Merci de remplir lisiblement de 1 à 6

1

NOM……………………………………………………….
PRENOM…………………………………………….….
(Nom du participant)
Date de naissance

TEL

Adresse :……………………………………………………………………………………..………………..……………..……….…..
Code Postal

VILLE :…………………………...………………………….….………….……..…..

Email :……………………………………………………………..…….@..............................................................
Club :………………………………………………………………..………
Choisissez votre EPREUVE

2

Vélocio Tout Terrain *20 km
Montée au Col de La République en randonnée

Vélocio Tout Terrain Sportif*40km
Montée et descente du Col de La République en
randonnée.

Choisissez votre VTT
3
3 Solo (vélo VTT)
Tandem (un seul forfait par tandem)
Vélo à assistance électrique : VAE
Handisport
Handbike
Autre : ………………………………..…… (Précisez)

4 *AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE pour les - 18 ans
Je
3soussigné(e) : Nom :…………………………………………………………………………………………………Prénom :………………………………….……………………………………….…………
Autorise :

mon fils,

ma fille à participer à une des épreuves de VTT

Date :

Signature :

2 0 19
5
3

TARIF (règlement à l’ordre de : COMITE VELOCIO)
Adulte : 6 €
Enfant né(e) après le 01/01/2003: 4 €
Majoration de 1€ pour les inscriptions au départ
Le :

6
Je déclare avoir pris
connaissance du règlement
et l’accepter sans réserve.

Signature :

2 0 1 9

Vous pouvez vous inscrire et payer sur le site www.velociosaintetienne.fr