VIH et médecine générale .pdf



Nom original: VIH et médecine générale.pdf
Titre: Physiopathologie Histoire naturelle du VIH
Auteur: Mouna

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Infection par le VIH
Et Médecine Générale

H. Harmouche
Centre référent universitaire PVVIH RSZZ
Service Médecine Interne CHU Ibn Sina Rabat

Infection par le VIH
Historique
1981 : découverte de l'épidémie de SIDA
1983 : identification du virus
1984 : tests sérologiques
1987 : AZT – classification CDC
1993 : classification CDC/OMS
1995 : bithérapies et prévention de la TME
1996 : charge virale et trithérapies
2000 : tests de résistance, discussion accès aux ARV dans
PED

Une réponse nationale au sida précoce
1986 1er cas SIDA au Maroc (Rabat)
1988 Programme de lutte contre le sida /Ministère santé
1ère ONG de lutte contre le sida ALCS

1990

Système de surveillance épidémiologique
(notification des cas, surveillance sentinelle…)

1992 Dépistage anonyme volontaire et gratuit
Programme de prévention de proximité
1998

Accès au traitement ARV

2003

Appui du Fonds Mondial
3

Situation épidémiologique au Maroc
12.017 cas de VIH/sida cumulés à fin décembre 2017
dont 6756 cas de sida

4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0

50%
29%
12%
4% 5%

sida
VIH

Maroc
1986- décembre 2017
12 017 cas déclarés (femmes 51%)
22 000 cas estimés
Modes de transmission
- Hétérosexuel 82.5%
- Périnatal 2.9 %
- Homosexuel 2.5 %
- UDIV 2.5 %

VIH/sida: Répartition selon l’âge
(2007 – octobre 2017)
39%
40%
31%

35%
30%
25%
20%
10%
5%

12%

11%

15%

4%

2%

0%

< 15 ans

15-24

25-34

35-44

- 75% sont âgés entre 20 et 44 ans
- 64 % des moins de 15 ans, ont moins de 5 ans

45-54

55 & plus

Prévalence de l’infection à VIH au Maroc
• Faible prévalence : 0,15%







IST
0,32%
Tuberculeux
0,37%
Femmes enceintes 0,17%
Donneurs de sang 0,02%
Détenus
0,4 – 0,8%

• Travailleuses du sexe 2 – 3%
• HSH
2,8 – 5,7%
• UDI
11,7%

Evolution de la féminisation
des cas de VIH/sida
120%

100%

80%
67%
%

60%

56%

54%

52%
Hommes

82%

Femmes

40%

20%

33%

44%

46%

48%

1997-2001

2002-2006

2007-Oct 2011

18%
0%
1986-1991

1992-1996

Estimations à fin 2017
22 000

PvVIH

50%

PvVIH ignorent leur statut

500 à 1000

Enfants < 15 ans

3 100

Nouvelles infections/année

1 400

Décès / année

Nouvelles infections par région
( 2015)
859
701
410
270 232
209

147 118 109
96 72 68 59
41 21 16

Pôle de référence universitaire PVVIH-Rabat
• Cas déclarés 861 cas
• 35% stade SIDA
• 856 cas sous trithérapie (H 42,4% et F 57,6%)
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

SIDA
VIH

Rabat

Salé

Khémisset

Skhirat Témara

Pôle de référence universitaire PVVIH-Rabat
Cas déclarés 861 cas
59

60

50

40

34

35
27

F

30

M

20

16
12 13

11
10

7

8

5
1

0
<15

15-24

25-34

35-44

45-54

70% sont âgés entre 20 et 44 ans

>54

Centres de prise en charge médicale
Tanger

Nador

Oujda
Rabat

Meknes

Casablanca

Fès
Beni-Mellal
Marrakech

Agadir

Laayoune

Nouveaux centres
Centres référents hospitalo-universitaires
Centres référents hospitaliers

Mode de transmission du VIH

•Transmission sexuelle

•Transmission par le sang et ses dérivés
•Transmission mère-enfant (Verticale)

Transmission sexuelle
• Rapports sexuels homo ou hétérosexuels
• Rapport bucco-génital (fellation)
• Un rapport sexuel peut être suffisant
Type de rapport
Anal réceptif

Risque
0.5-3.2%

Vaginal réceptif

0.05-0.15%

Vaginal et anal insertif

0.03-0.09%

fellation

Non quantifié

Risque de transmission sanguine
Exposition per-cutanée

Contact muqueux ou
peau lésée

VIH

0.32%

0.04%

partage seringue

0.67%

VHC

2%

non quantifié

VHB

2-40%

non quantifié

Transmission materno-foetale
Transmission materno-fœtale: 25-40%
- fin grossesse, accouchement, allaitement
- grande majorité des enfants infectés vivent en
Afrique sub-saharienne
 pTME : risque < 1% dans pays industrialisés
Allaitement maternel
- risque de transmission du VIH élevé si primoinfection chez la mère
- 1/3 à 2/3

Lentivirus

Fixation, fusion
et entrée

ARN

Fixation, fusion
et entrée

ARN

Transcription

RT

ARN
ADN

Fixation, fusion
et entrée

ARN

Transcription

RT

ARN
ADN
Intégrase

Integration au
Génome cellulaire

Fixation, fusion
et entrée

ARN

Transcription

RT

ARN messager

Transcription

ARN
ADN
Intégrase

Integration au
Génome cellulaire

Fixation, fusion
et entrée

Protéase
ARN

Transcription

Protéines

RT

ARN messager

Transcription

ARN
ADN
Intégrase

Integration au
Génome cellulaire

Pénétration cellules cibles
Réplication massive continue (1 – 10 milliards/j)

Activation
CD4

Activation
CD8
Réplication/
dissémination

Destruction des lymphocytes

Lymphatiques
afferents (24 H)

Ganglions
lymphatiques
régionaux
(24-48 H)

Sang
(5 jours)

M-tropic

Cellules dendritiques de
Langerhans CCR5

Lymphocytes CD4

dissémination
Source: Spira, 1996
26

4H

48 H

Histoire naturelle
Infection aigue ou primo-infection
Infection chronique
Latence clinique+++
Phase finale symptomatique
SIDA

Histoire naturelle de l’infection à VIH
Primo-infection
Dissémination du virus

Infection

1200
1100

107

Compte des CD4 (cells/mm3)

106

Latence clinique

900
800

105

700
600

Infections
Opportunistes

500

104

Mort

400
300

103
200
100

Symptômes
constitutionnels

SIDA

0
0

3

6

9

Semaines

12

1

2

3

4

5

6

Années

7

8

102
9

10

11

VIH/ARN (c/mL)

1000

Corrélation CD4-clinique

SIDA

Pneumonie
bactérienne, TB,
Herpes Zoster,
Leucoplasie

Taux
de
CD4

Toxoplasmose,Criptosporidiose
Cytomegalovirus,
Mycobacterium Avium
Disseminé

Infection

Annees

Progression de la maladie HIV
90 %

Progresseurs typiques

7-10 ans

<5 %

Progresseurs rapides

< 3 ans

<10 %

Non progresseurs à long
terme

> 10 - 15 ans
CD4 normaux stables

Primo-infection
Clinique
50-70%

-Syndrome mononucléosique non spécifique
-Rash cutané, pharingyte, myalgies
-Syndrome pseudo-grippal
-Méningite aseptique
-Ulcères buccaux, génitaux…

Primo-infection VIH

Primo-infection VIH
Biologie
• Lymphocytose hyperbasophile
• Leucopénie, thrombopénie
• Cytolyse hépatique …
Savoir y penser!
Ag P24 dès J15
CV

Infection latente
• Disparition des symptômes de la primo-infection
• Apparition d’une période de latence clinique
s’étendant sur plusieurs années
• +/- Polyadénopathie généralisée
Histologie : hyperplasie follicullaire B+/T+

35

Atteintes pulmonaires
- Pneumonie à pneumocytis jirovecii < 200/mm3

- Tuberculose <400 /mm3
- Mycobactéries atypiques M avium< 50/mm3
- Bactéries: H influenzae, pneumocoque

- Mycoses: cryptocoque, aspergillose
- Virus: CMV

36

Pneumocystose P. Jirovecii

Tuberculose
Tuberculose pulmonaire

Atteintes neurologiques
• A tout moment de l’évolution+++
• Lésions focales:
- Toxoplasmose, tuberculose+++
• Lésions non focalisées
- Syphilis, LEMP
- CMV, encéphalite à VIH
- Cryptocoque CD4< 50/mm3
• Neuropathies périphériques
VIH, CMV, INH+++

Toxoplasmose cérébrale

Toxoplasmose cérébrale

Tuberculomes cérébraux

Tuberculomes cérébraux

LEMP
56 ans, ATCD tuberculose ganglionnaire 5 ans
Syndrome démentiel et hémiparésie gauche
Sérologie HIV1 + , CV LCR +++

Atteintes digestives
• Leucoplasie chevelue langue
• Candidoses buccales, oesophagiennes

• Colites à CMV, microsporidiose, cryptosporidiose
• Cholangio- hépatite à CMV, herpes
• Kaposi digestif

Colite à CMV

Retinite à CMV

Atteintes cutanées
• Mycose cutanée
• Zona
• Papilloma virus

• Molluscum contagiosum
• Dermite seborrheique

Tumeurs malignes
Maladie de Kaposi
• Hommes, HSH+++
• HHV8
LNH
• 2/3 CD4 < 200/mm3
• 1/3 CD4 > 200/mm3
Cancer du col …

Sarcome Kaposi



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